12个地域试点生育保险和职工根本医疗保险合并施行目前已逾一年。一段时间以来,关于医保和生育险的网文持续在一些收集平台传布,引发公家议论。“医保规定住院不克不及超15天”“看病前要到社区病院转一下,不然不报销”“男职工和不再生育的女职工不消缴生育险”……那些说法能否契合国度政策,存在哪些曲解误读?记者采访了人力资本和社会保障部相关负责人以及专家学者,解析医疗保险和生育保险的相关政策。
【先到社区病院然后转院才气报销,医保规定住院不克不及超15天?】
回应:下层首诊并不是强逼规定,医保无住院费用、天数限造
“下层首诊并不是强逼规定,患者可自在选择医保定点医疗机构就医,不需要任何转诊手续。”中国社科院生齿与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖说,下层首诊和双向转诊次要通过报销杠杆实现。下层诊疗报销比例比大病院高,以此鼓舞引导患者去下层首诊,实现分级诊疗,但下层首诊并不是强逼规定。
“医保政策从未规定过参保人员住院费用限额。”陈秋霖说,“卫生安康主管部分对医疗机构次均费用有查核,对均匀住院日有规定；医保部分对医疗机构医疗费用总额掌握,关于部门病种实行单病种限价,响应的病种不克不及超越必然的限额,但那些都是针对医疗机构的,是总量掌握,其实不针对单个病人。即便病院超越医保限额,也不会让参保人自付医疗费。”
网上有一种说法:“医保住院有天数限造,15天住院限造是铁规。”对此,陈秋霖表达,“医疗机构有均匀住院日查核,限制住院天数其实不针对单个病人。现实中,有的患者住院时间过长,为了降低均匀住院日,个别病院会要求病人出院,然后从头住院。但医保部分没有那方面的规定。”
【医保断缴3个月余额清零,小我账户的钱可自在利用?】
回应:小我医保账户不会清零,但限造付出范畴,不克不及套现
中国社科院经济所公共经济研究室主任王震介绍,以职工医保为例,实行统筹加小我账户的轨制,并且持续缴费满必然年限后(一般25年,也有20年或15年),退休无需缴费即可享受待遇。断缴3个月后,统筹账户计算持续缴费年限需从头起头计算,本来的缴费年限清零。但一些地域也允许在退休时补缴,以到达持续缴费年限,“小我账户里的钱都是本身的,不会清零。”
“关于城乡居民医保,实行现收现付造,不存在小我账户,也就没有清零的说法。”王震说,一些地域规定断缴必然时间后(各地时间差别),就不再享受待遇,无法报销,但只要从头缴费就可在次月享受待遇。
医保卡小我账户归属小我,但其基金构成除了小我缴费外,还有统筹基金划入部门,因而要严酷根据小我账户付出范畴利用,不得随意套现、串换物品。小我账户只能限于医疗用处。陈秋霖说,部门省市实现医保账户家人共济,可付出配头、子女、父母的医疗保障费用,仅限于曲系亲属和配头,不克不及随意借给他人刷卡。
【很多处所增加生育奖励假,职工生育津贴也响应增加了?】
回应:目前国度对生育奖励假和津贴没有同一规定
“生育保险的待遇包罗生育时产生的住院、临蓐等医疗费用的报销,以及女职工产假期间的生育津贴。”王震说,用人单元参与生育保险后,本单元女职工生育期间的医疗费用以及产假期间的工资都无需单元承担,而是由生育保险基金付出。
人社部医疗保险司有关负责人介绍,“生育津贴是生育保险待遇的一部门,其发放是根据职工所在用人单元月缴费均匀工资除以30天,再乘以产假天数计发。各地现实情状差别,对生育保险申报的期限规定也不不异,有3个月、6个月的,还有1年的。一般要求在规定的期限内申领。一些地域试点生育保险和职工根本医疗保险合并施行,加强生育和医疗保险的基金办理,扩大笼盖面,合并施行后,生育保险的待遇稳定。”
那位负责人说,契合法令、律例规定生育子女的夫妻,能够获得耽误生育假的奖励或者其他福利待遇。因为各地现实情状差别,并未对生育奖励假停止同一规定,新增加生育奖励假纳入生育津贴付出范畴,其工资由生育保险基金根据生育津贴付出原则付出。但全国有七八个省市并没有耽误生育奖励假,也没有增加职工生育津贴。
【男职工和不再生育的女职工不消缴生育险?】
回应:生育险强逼参保,用人单元须为所有职工缴纳
一些公家和企业运营者认为,“男职工不生孩子,所以生育保险和男职工不妨”“生育保险只是生育时有用,不再生育的话就可不缴纳”。
对此,王震说,生育保险是法定社会保险,强逼参保。生育险对应的风险是企业雇佣女职工的风险,应对的是企业的风险,而不是职工的风险。生育险只须企业缴费。不管其用人单元有无女职工,也不管女职工能否在生育期,用人单元都应该为其职工参与生育保险。生育保险的缴费全数由单元承担,小我无需缴费。因而,即便一个单元都是男职工,也应该参与生育保险；女职工不再生育,单元也应当持续参与生育保险。