做者：中国医疗保险
公立病院积极摸索高量量开展的可行性计划，通过提量、降本、增效，减轻病院内部经济运行压力和政府的民生承担，依靠病院本身结余治理，成立可继续开展的运营之路，实现社会效益和经济效益的有机同一。
公立病院在全国医疗系统中具有规模优势，做为国度医疗卫生安康事业开展的主力军，其运营情况的好坏，间接影响整体变革程序和开展标的目的。
2020年12月，国度卫生安康委、国度中医药治理局出台《关于加强公立病院运营治理的批示定见》，为公立病院若何以公益性和病院开展战术为导向，加强内涵建立，向精巧化治理要效益，以恰当结余为病院庇护不变运营、积存开展潜能、促进病院可继续开展等指了然标的目的。
01
病院结余构成阐发
在DRG付费政策下，将因住院诊疗产生的病院结余分为医疗结余和医保结余。
医疗结余指医疗收进与成本之差，医保结余指DRG付出原则与医疗收进之差，病院结余为医疗结余与医保结余之和。
医疗结余与医保结余的比力关系决定了病院结余的盈亏成果（表1）。
关于一所病院而言，情形1、2、3、6 下，病院结余有盈余，此中情形1和2，一般呈现在大型公立病院。那类病院医疗手艺和运营治理程度领先，成本管控到位，资本操纵足够，临床途径原则化水平高，实现了医疗结余和医保结余都盈余。
情形4、5、7、 8，病院结余吃亏，此中情形7和8，一般呈现在中小型或下层病院。那类病院领受和救治患者的才能有限，患者资本不敷，抉择余地较小，病院运行成本持久处于高位，相对随便进进收治并发症较多的患者会招致资本消耗过度，而不收又会形成资本闲置的恶性轮回中。
02
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病院结余构成阐发
病院结余推导的过程，是阐发结余构成原因，找准管控出力点和响应运营计谋的 过程。在DRG付费政策之下，以某患者为例，将住院医疗办事产生结余的过程拆解如下（暂不考虑超收合理分管的部门）。
1.根本公式
公式（1）：病院结余＝医疗结余＋医保结余；
公式（2）：医疗结余＝医疗收进－医疗成本；
医保吃亏时，公式（3）：医保结余＝DRG付出原则－医疗收进；
医保盈余时，公式（4）：医保结余＝（DRG 付出原则－医疗收进）×R，此中R为医疗机构结余留用率。
2.推导成果
当R＝100%时，推导出公式（5）：病院结余＝DRG付出原则－医疗成本。
当R＜100%， 且医疗收进＞DRG付出原则（即每权重医疗 费用＞费率）时，为医保吃亏病例，病院结余推导公式同公式（5）。
当R＜100%，且医疗收进＜DRG付出原则（即每权重医疗 费用＜费率）时，为医保盈余病例，推导出公式（6）：病院结余＝(1－R）×医疗收进－医疗成本＋R×付出原则。
3.成果阐发
（1）医疗机构医保结余留用率为100%。
此时，医疗成本是病院可控的独一变量，进步医疗成本的治理程度和管控力度是获取病院结余的首要及次要办法。做好项目成本治理、DRG病构成本治理和动态监管，并将项目和DRG成本测算成果做为内部资本分配、新增项目订价、收费价风格整和DRG 付费原则会谈的重要根据，为病院内部精巧化治理和争取外部撑持打好根底。
（2）医疗机构结余留用率低于100%。
此时，医疗收进和医疗成本同为病院可控变量。一方面，医疗收进的凹凸间接决定了该病组医保结余的盈亏情状；另一方面，医疗收进和医疗成底细互联系关系，影响着医疗结余。
①若医疗收进高于DRG付出原则， 即为医保吃亏病例，病院结余的盈亏由消耗 医疗成本的凹凸决定。
当医疗成本＞DRG 付出原则时，病院结余为负，即医疗盈余不敷以填补医保吃亏（表1中情形4）或医疗结余和医保结余均呈吃亏形态（表1中情形7和 8）；
当医疗成本＜DRG付出原则时，则病院结余为正，即产生的医疗盈余可以填补医保吃亏（表1中情形3）。
②若医疗收进低于DRG付出原则，即为医保盈余病例，此时医疗收进对病院 结余的影响与医疗机构结余留用率呈负相关。
医疗机构结余留用率越大，医疗收进对病院结余的影响越小。
由公式（6）可得：病院结余／医疗收进＝1－医疗收进 成本率＋R×(DRG付出原则／医疗收进－1)。
当0＜医疗收进成本率＜1时，医疗结余为正，此时病院结余呈盈余形态（表1中情形1、2）；
当1＜医疗收进成本率＜1＋R×（DRG付出原则／医疗收进－1）时，医疗结余为负，病院结余呈盈余形态，即医保盈余足以填补医疗吃亏（表1中情形6）；
当医疗收进成本率＞1＋R×（DRG付出原则／ 医疗收进－1）时，医疗结余为负，病院结余呈吃亏形态，即医保盈余不敷以填补医疗吃亏（表1中情形5）。
4.运营治理存眷点阐发
（1）存眷医疗收进成本率。
当医保基金严重，医保盈余不克不及完全回病院留用时，还要存眷医疗收进成本率对病院结余的影响，厘清医疗收进和医疗成本的因果关系，制止资本设置装备摆设不妥招致出入失衡。
（2）存眷各DRG病组的内部构造。
当合理结余仅部门回医疗机构留用时，会呈现每权重费用虽低于费率，但因为医保吃亏金额＞医保盈余回病院留用的部门，招致病组整体闪现吃亏态势的情状，所以无论开展全院层面仍是科室层面的DRG盈亏阐发，都需将各病组内的盈余病例和吃亏病例分隔来看，找准盈亏原因，为决策供给准确根据。
（3）存眷吃亏病组的数量和内涵。
存眷医疗内涵，深进分析吃亏原因，分清是医疗成本过高招致的吃亏，仍是公费素材收进纳进DRG付出招致的吃亏。成立起问题处理机造，为病院内部加强医疗治理和外部医保会谈做好足够预备。
（4）重视特异性阐发。
特异性阐发是及时发现问题、处理问题的重要手段。通过对费用消耗指数或时间消耗指数反常患者的详细阐发，查实病组中能否存在医疗不敷、不契合住院指征或存在大量非需要查抄查验项目标情状，不竭优化临床途径，提拔医疗办事量量和效率，保障患者平安。
03
DRG付费体例下病院规模、医疗结余、医保结余的关系
在现行DRG付费体例下，构成病院结余的医疗结余和医保结余息息相关，密切联络。要进步医保结余就要合理削减医疗行为，而削减医疗行为间接影响病院收进规模，进而影响医疗结余。
那么，公立病院若何在庇护其公益性的前提下获取合理结余？
起首，应进步医疗办事收进占比，以常识创造价值，增加可收配收进，构成高量量的医疗结余。
其次，削减药品、耗材消耗，增加医保结余，促进医保资金的合理利用。
第三，削减非需要的查抄、化验收进。那是一把双刃剑，在增加医保结余的同时也会影响医疗结余的构成。
跟着医改的不竭深进推进，医保政策从增量向存量优化改变，病院收进规模遭到限造，结余空间不竭削减，部门病院存在收不抵收的现象。政策的变化使病院获取合理结余的体例从逃求收进增量转为以成本掌握为核心，而获取结余体例的改动，倒逼病院改变运营治理理念和治理体例，从以床位数量和医疗收进做为病院开展目标的规模意识转向精巧化治理和高量量开展，重视运营才能，完美评判系统，加强内涵建立，构成合理的收进构造和有效的成本掌握，连结医疗结余和医保结余的动态平衡。
病院通过营业梳理、资本设置装备摆设和流程再造，将医疗营业、经济运行和运营治理深度合成，不竭充分精巧核算、精益治理、精准施策的治理理念，促进病院提量、降本、增效，争取社会效益和经济效益的双赢场面，以合理结余保障为人民供给公益性医疗办事的可继续性。
04
公立病院运营战略
1.改变运营治理理念和治理形式
病院应明白战术开展目标，成立适应DRG付出体例的新型运营治理系统。收进方面，以DRG评判目标为指引，通过资本设置装备摆设式的全面预算治理和精巧化成本核算，引导病种构造和收进构造调整，促进适应病院战术目标的学科系统建立和开展，依靠人才、手艺获取更大都量的高权重患者，实现可收配收进增长。
量量方面，以DRG病组为治理单位，通过改变绩效查核标的目的，引导临床一线聚焦原则临床途径下的诊疗标准、医疗平安和治疗效果，重视量量治理和过程治理，实现病院内涵提拔和高量量开展。成本方面，设置专科运营助理，通过业财合成下的精巧化核算、阐发和治理，进步资本设置装备摆设的合理性和利用的高效性，削减非需要消耗，以合理的成本费用获取适宜的运营效率。在收进、量量、成本等办法的合力下，实现医疗结余有盈余，保障可继续开展。
2.成立科学的评判目标系统，对病院内部运营停止动态治理
在依靠规模产生效益的时代，病院大多以单一目标评判停止粗放式治理。而在DRG付出下，病院运营治理形式发作改动，评判体例也应随之改变。
公立病院绩效查核中的单一目标能够做为病院对外的次要功效展现，却无法对学科开展程序、资本操纵效率、病种构造调整、经济运行情况等停止客看、准确、综合的评判及动态治理，于是目标组合评判和评判成果批改思惟敏捷遭到重视。
CMI和DRG组数相连系，可用于评判科室营业范畴和医疗手艺难度；出院均次费用和每权重医疗费用相连系，可用于查核医疗办事效率和资本利用效益，以及患者承受医疗办事的性价比；
病组权重和结余相连系，可用于批示病种构造调整，促进分级诊疗；科室开展才能和成本掌握才能相连系，可用于决策运营治理标的目的和资本设置装备摆设倾向。
多种目标组合体例为病院供给了差别视角的治理构想，横向、纵向和与标杆比力等评判体例为病院供给了差别维度的治理视角，有利于病院提拔治理效能，扩展合理结余的获取体例和路子，促进社会效益和经济效益双丰收。
3.加快伶俐病院建立程序，操纵信息化手段提拔治理效能
打造伶俐医疗、伶俐治理、伶俐办事“三位一体”的伶俐病院。成立常识驱动和数据驱动深度合成的智能化医疗治理系统，以大数据、云计算对临床停止营业批示、实时掌握和智能预警，保障患者平安，提拔医疗办事量量和资本利用效率。
打造功用适用、信息共享、办事智能的伶俐办事系统，改进患者就医体验，进步人民群寡就医获得感。成立行政治理办事平台，第一时间获取有效的信息资本，降低治理的滞后性，同时将内部掌握原则融进到系统中，降低治理风险，促进医疗营业标准有序运行。
治理信息发布的系统化、智能化、无纸化和审批流程的信息化、可视化，可以处理人力传输低效率、低量量问题，提拔决策效率。伶俐医疗、伶俐治理、伶俐办事“三位一体”的伶俐病院建立计划可有效促进病院实现资本共享，提拔治理程度和办事效率，降低运营成本，增加合理结余空间。
4.成立数据量量治理轨制，实现数据资产化治理，继续提拔信息化产能
跟着信息化、数字化、智能化、伶俐化的IT手艺在病院建立中的普遍利用，数据已从本来单纯的存储蓄份改变成为阐发、决策、目标造定供给根据的根本要素，与人财物技并重，成为病院精巧化治理和可继续开展的重要战术资本。
2021年，国度中医药治理局、国度卫生安康委结合印发《公立病院内部掌握治理办法》，要求病院成立信息数据量量治理轨制。病院应根据文件要求，建章立造，加强数据量量治理。
一方面，通过不竭批改改进以进步数据量量，构成数据治理和数据发掘新构想，实现从数据搜集到数据资本整合、再到数据资产治理的逐渐晋级，继续提拔病院信息化产能。
另一方面，在治理轨制化信息化的同时，将轨制目标化、目标数据化、数据原则化，进步轨制的可施行性和施行的可权衡性，秉承“用数据说话，用数据治理，用数据决策”的理念，将数据循证的治理思惟运用到医教研防和运营治理的方方面面，促进医疗资本转化和医疗价值增值。
5.提拔流程治理才能，实现提量降本增效
流程治理的才能影响着病院的治理合作力。在病院运营治理形式转型历程中，治理合作力逐步成为病院的核心合作力，是病院能否实现治理出效益，完成高量量开展、可继续运营的重要因素。
流程治理可以促进病院战术目标实现和价值链整合，而流程优化的过程则是改变开展标的目的、优化资本设置装备摆设、标准医疗行为、提拔治理效能和运行效率的过程。办事患者方面，梳理医疗营业流程，成立临床途径等原则治理系统，根据治疗效果动态调整资本投进，削减过度医疗，实现医疗平安、治疗效果和诊疗效率的有序提拔；
梳理医疗办事流程，削减患者在诊室、查抄室、手术室等办事过程中的期待时间，提拔办事效率，缩短均匀住院日。行政治理方面，梳理行政审批、科研治理、费用报销、物资申领和配送等流程中的内部掌握风险点，降低风险成本，削减本能机能穿插堆叠形成的治理冗余，进步工做效率。
流程优化在保障医疗量量和平安的前提下，一方面要进步资本转化率，重视每份资本获得收益的才能；另一方面，应削减非增值功课招致的资本浪费，降低获取每份收进付出的成本。病院通过加强流程的合理性、收进的合规性和收入的需要性治理，从而获得合理结余，促进医疗事业稳步向前。
信息化系统上线的过程是将“治理轨制化、轨制流程化、流程表单化、表单信息化”的过程，也是流程梳理再造、数据互联共享的过程。病院应以总体战术为指引、以运营治理为挠手、以问题和成果为导向、以信息系统为辅助支持，围绕医疗营业和治理营业的运转情状和资本设置装备摆设情状，成立营业施行原则和动态调整机造，不竭优化营业流程，构成PDCA螺旋上升的治理形式，实现提量降本增效、获取合理结余、保障可继续开展的总体目标。
05
结 语
在我国安康医疗办事系统中，公立病院承担着称心人民群寡根本医疗需求的次要责任和疫情防控的重要任务，其诊疗手艺和救治才能深入影响着全民安康治理程度。在新冠肺炎疫情防控常态化、财务资金严重、医保基金压力大的情况下，公立病院依靠外部力量获得开展动力的空间变小。此时，病院必需通过精巧化治理和高量量开展获取恰当结余，为优化办事情况、促进人才培育提拔、提拔医疗手艺供给需要保障。无论是医疗结余仍是医保结余，公立病院应始末肩负社会责任，承袭取之于民、用之于民的公益性办事理念，为患者供给高量量、高性价比、高获得感的医疗办事，为医疗事业开展做出应有的奉献。
来源 | 中国病院杂志
编纂 | 杨紫萱 吴晗潇
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