“保安康、防重症”是新阶段新冠病毒传染救治的工做目标，重症肺炎的胜利治疗是降低并发症和病死率的关键。本共识旨在进步全省医务人员对新冠病毒传染重症肺炎的熟悉，为临床诊治供给决策根据。
一、临床表示
（一）成人临床表示
大约80%的新冠病毒传染病例是轻度和自限性的，次要影响上唤吸道，肺受累有限。早期症状包罗怠倦、发热、干咳、肌痛和嗅觉丧失；非典型症状包罗暗斗、胃肠道不适和神经系统改动。重型传染症状包罗唤吸急促、唤吸困难、低氧血症、心血管并发症和普遍的肺部疾病。危重型传染症状包罗唤吸衰竭、脓毒性休克、多系统器官功用障碍等，常伴随急性唤吸困顿综合征（ARDS）和弥散性血管内凝血病（DIC）。
（二）儿童临床表示
儿童传染最常见的症状是发烧，其次是咳嗽、流涕和喉咙痛，其他常见症状有头痛、腹泻、吐逆、乏力、肌痛、唤吸急促、心动过速、皮疹等。儿童重型和危重型发病率低于成人，但与成人比拟，儿童的上唤吸道相对较狭隘，更随便呈现类似喉气管收气管炎（简称croup）的严峻临床表示，典型特征为突然爆发的“犬吠样咳嗽”、吸气性喘喊，严峻者呈现唤吸困难等喉梗阻表示，危及生命。少少数患儿传染后会呈现COVID-19相关脑病、急性坏死性脑炎，重者可招致灭亡。
二、重症高危因素
年龄≥65岁、未接种COVID-19疫苗或对COVID-19疫苗应答欠安、罹患慢性疾病（如：心血管疾病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病并发症、神经认知障碍和瘦削症）等患者，发作重症肺炎的风险更高。其他高风险疾病患者，包罗癌症、囊性纤维化、肝病（出格是肝硬化）、晚期妊娠和围产期女性、重度抽烟者以及镰状细胞病等，以及各类形式的免疫按捺人群，如肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先本性免疫缺陷、HIV传染、激素/免疫按捺剂/生物造剂利用者，也是罹患重症肺炎的高危人群。
三、重症早期预警指征
低氧血症加重或吸氧需求增加；唤吸困难症状加重；炎症目标（CRP、铁卵白、血沉）或乳酸显著升高；心肌酶、肝酶和肌酐程度升高；凝血常规提醒D-D明显升高；淋巴细胞计数停止性下降；肺内病变在短期内敏捷停顿等。
儿童患者应存眷精神反响差、嗜睡、唤吸频次增快、有根底疾病（如先本性心脏病、收气管肺发育不良、唤吸道畸形、反常血红卵白、重度营养不良等）、免疫缺陷或低下（持久利用免疫按捺剂）的患儿和重生儿。
急诊科分流早期预警评分（TREWS）、改进早期预警评分（MEWS）、快速急诊内科评分（REMS）是揣测ICU进住和灭亡可参考的关键目标。
四、重症诊断原则
（一）成人重型COVID-19诊断原则。契合以下任何一条，即可诊断为成人重型COVID-19：
1.呈现气促，RR≥30次/分；
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2.静息形态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
3.氧合指数(动脉血氧分压/吸氧浓度）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），或在静息形态下唤吸空气时动脉氧分压≤60mmHg；高海拔地域应根据以下公式对Pa O2/Fi O2停止校正：Pa O2/Fi O2×[760/大气压(mmHg)]；
4．临床症状停止性加重，肺部影像学展现24～48小时内病灶明显停顿50%者。
（二）儿童重型COVID-19诊断原则。契合以下任何一条，即可诊断为儿童重型COVID-19：
1.继续高热超越3天；
2.呈现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；
3.静息形态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
4.辅助唤吸（鼻翼扇动、三凹征）；
5.呈现嗜睡、惊厥；
6.拒食或喂养困难，有脱水征。
（三）成人及儿童危重型COVID-19诊断原则。契合以下任何一条，即可诊断为危重型COVID-19：
1.呈现唤吸衰竭，且需要机械通气；
2.呈现休克；
3.合并其他器官功用衰竭需ICU监护治疗。
五、重型COVID-19的治疗
（一）一般治疗。包罗卧床歇息；密切监测生命体征，特殊是指脉氧饱和度；根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化目标（肝酶、心肌酶、肾功用等）、凝血功用、动脉血气阐发、胸部影像学等。
（二）鼻导管或面罩吸氧。Pa O2/Fi O2低于300mmHg的重型患者均应立即赐与氧疗。承受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2小时）密切看察，若唤吸困顿和（或）低氧血症无改进，应利用经鼻高流量氧疗（HFNC）或唤吸机辅助通气。
（三）经鼻高流量（HFNC）氧疗。关于氧合指数（P/F）为200～300mmHg的患者，能够抉择HFNC氧疗做为一线治疗。必需对承受HFNC治疗的患者停止密切监测，以防耽搁气管插管时机，能够选用ROX（唤吸频次-氧合）指数做为评估HFNC能否胜利的揣测目标[其算法为：（Sp O2/Fi O2）/唤吸频次]。
（四）唤吸机辅助通气。关于氧合指数≤200mmHg的COVID-19患者，能够测验考试利用无创机械通气撑持。关于氧合指数＜150mmHg、意识障碍、血活动力学不不变、唤吸困顿，或在承受了无创机械通气或HFNC后仍然低血氧的患者，赐与气管插管、有创机械通气。
无禁忌证的COVID-19重症肺炎患者，定见同时施行俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间天天应大于12小时。
（五）抗病毒治疗
1.奈玛特韦／利托那韦片(Paxlovid)：适用人群为发病5天以内的成人和青少年(12-17岁，体重≥40kg)。用法：300mg奈玛特韦（2片）与100mg利托那韦同时服用，每12小时一次，持续服用5天。
2.阿兹夫定：适用人群为发病5天以内的成人。用法：5mg阿兹夫定（5片），天天1次，持续服用7天，最多14天。
3.单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗打针液用于治疗轻型和通俗型且伴随停顿为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）患者。用法：二药的剂量别离为1000mg，在给药前两种药品别离以100ml心理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/min的速度静脉滴注，二药之间利用心理盐水100ml冲管。在输注期间对患者停止临床监测，并在输注完成后对患者停止至少1小时的看察。
4.静注COVID-19特异性人免疫球卵白：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情停顿较快的患者。利用剂量为400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改进情状，次日可再次输注，总次数不超越5次。
5.康复者恢复期血浆：重型COVID-19患者能够从早期输注高滴度恢复期血浆中获益。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情停顿较快的患者。输注剂量为200～500ml（4～5ml/kg），可根据患者个别情状及病毒载量等决定能否再次输注。
（六）免疫治疗
1.糖皮量激素。关于氧合目标停止性恶化、影像学停顿敏捷、机体炎症反响过度激活形态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超越10日）利用糖皮量激素。定见地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日，制止长时间、大剂量利用糖皮量激素，以削减副感化。
2.白介素-6受体阻滞剂（托珠单抗）。关于重型、危重型且尝试室检测IL-6程度升高者可试用。用法:初次剂量4～8mg/kg，选举剂量400mg，心理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；初次用药疗效欠安者，可在首剂利用12小时后逃加利用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次更大剂量不超越800mg。重视过敏反响，有结核等活动性传染者禁用。
（七）抗凝治疗。用于具有重症高危因素、病情停顿较快的通俗型、重型、危重型患者，无禁忌证情状下可赐与治疗剂量的低分子肝素或通俗肝素。发作血栓栓塞事务时，根据响应指南停止治疗。
六、危重型COVID-19的治疗
（一）ARDS的治疗
1.鼻导管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均应立即赐与氧疗。承受鼻导管或面罩吸氧后，短时间(1～2小时)密切看察，若唤吸困顿和(或)低氧血症无改进，应利用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。
2.经鼻高流量氧疗或无创通气。 PaO2/FiO2低于200mmHg应赐与经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。承受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情状下，定见同时施行俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间天天应大于12小时。
HFNC初始参数设置为流量40～50L/min，Fi O2为100%，利用期间密切看察生命体征和氧合情状，若氧合形态停止性开展至 PaO2/FiO2＜200mmHg，或血氧饱和度（Sp O2）＜93%伴或不伴随RR＞30次/分，预示HFNC胜利率低，可转为无创通气（NIV）。
NIV根据潮气量及氧合改进情状停止参数设置。若短时间(1～2小时)治疗后病情无改进，特殊是承受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改进，或唤吸频数、潮气量过大或吸气勤奋过强等，提醒NIV治疗疗效欠安，应及时停止有创机械通气治疗。
3.有创机械通气。一般情状下， PaO2/FiO2低于150mmHg，特殊是吸气勤奋明显加强的患者，应考虑气管插管，施行有创机械通气。
目前没有揣度患者能否需要气管插管的公认办法，但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表示不典型，不该单纯把 PaO2/FiO2能否达标做为气管插管和有创机械通气的指征，而应连系患者的临床表示和器官功用情状实时停止评估。
关于 PaO2/FiO2＜150mmHg、意识障碍、血活动力学不不变、唤吸困顿、或在承受了无创机械通气或HFNC后仍然低血氧的患者，赐与气管插管、有创机械通气。值得重视的是，耽搁气管插管，带来的危害可能更大。早期安妥的有创机械通气治疗是危重型患者重要的治疗手段。
4.体外膜肺氧合（ECMO）。关于危重型COVID-19患者，在施行肺庇护通气和俯卧位通气后，仍然呈现难治性低氧血症和/或高碳酸血症的，在体味丰富的病院，能够尽早施行ECMO。
（二）凝血功用监测与抗凝治疗
1.凝血功用监测。所有新冠病毒传染住院患者均应动态监测血小板计数、PT、APTT、纤维卵白原、国际原则化比值（INR）和D-二聚体的改变。
2.抗凝治疗。所有新冠病毒传染住院患者均定见利用预防量的低分子肝素，或在监测血凝情状下利用通俗肝素；关于新冠病毒传染伴随D-二聚体升高患者均强烈定见利用预防量的低分子肝素，或在监测血凝情状下利用通俗肝素；关于重型和危重型COVID-19患者伴随VTE者，根据VTE原则摘用治疗量的低分子肝素，或在监测血凝情状下利用通俗肝素（肃清肝素利用的禁忌证）；有明白的肝素利用禁忌证者，定见利用利伐沙班等抗凝造剂。所有的住院患者均应承受血栓预防的治疗和相关办法。
（三）营养撑持治疗。重型和危重型COVID-19患者传染后机体代谢形态发作敏捷改变，闪现高代谢特征，招致净氮丧失增加及负氮平衡。因而关于重型和危重型COVID-19患者，选举施行早期营养风险评估和治疗（进住ICU24～48小时内可起头施行营养治疗）。
重型、危重型COVID-19患者往往存在经口进食困难，胃动力排空功用较好的患者抉择鼻胃管路子，胃排空障碍的患者抉择鼻空肠管路子。当肠道有功用且能平安利用时，应利用肠内营养（EN）。对不克不及耐受肠内营养全热卡管饲喂养者，可赐与肠外营养（PN），即优先利用肠内营养。
营养治疗目标：进住ICU早期（第1周）营养治疗目标摄进热卡为20～25kcal/kg（若BMI＜30kg/m2，按现实体重；瘦削患者按校正体重）；进住ICU晚期，根据患者临床表示恰当增加热卡摄进，到达30～35kcal/kg。每日卵白量摄进量1.2～1.5g/kg。
（四）急性心肌损伤的治理。目前尚未有“新冠相关心肌炎”的同一诊断原则，国际上摘用的原则多为：1.有胸闷胸痛，唤吸困难等典型心肌炎的临床表示；2.COVID阳性；3.心内膜活检确诊或肌钙卵白（cTNI/cTNT）升高和/或降低超越第99百分位上限，且无心肌缺血的临床证据，可伴B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）程度升高且有影像学证据。
新冠传染相关心肌炎的治疗根据临床严峻水平差别而异。对严峻的心肌炎病例，可考虑利用静脉丙种球卵白、甲基强的松龙、托珠单抗等。
发作性心肌炎招致严峻心衰或心源性休克时，应利用血管活性药物、正性肌力药物或机械轮回撑持，包罗VA-ECMO。存在左室功用障碍证据时，根据心衰指南批示停止药物治疗。
（五）慢性肾脏病、急性肾损伤的治疗。COVID-19患者急性肾损伤的发作与不良短期结局(如住院灭亡)风险的增加密切相关。对重型COVID-19合并AKI、SIRS、MODS、CSS等患者，及时开展血液净化等肾脏替代疗法具有十分重要的意义。血液净化手艺包罗血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，特殊是CRRT在既往SARS、MERS及其他脓毒血症的夺救治疗中发扬重要感化。
（六）儿童多系统炎症综合征(MIS-C)。治疗原则是多学科协做，尽早抗炎、纠正休克和凝血功用障碍、脏器功用撑持，需要时抗传染治疗。无休克者首选静脉用丙种球卵白(IVIG)2g/kg，病情无好转时加用甲泼尼龙1～2mg/kg/日或托珠单抗等强化治疗；合并休克者首选静脉用丙种球卵白(IVIG)结合甲泼尼龙1～2mg/kg/日；难治性重症患儿利用大剂量甲泼尼龙（10～30mg/kg/日）冲击或加用托珠单抗等免疫治疗。定见常规利用低剂量阿司匹林治疗［3～5mg/（kg•d），更大剂量81mg/d］，曲至血小板计数和冠状动脉均恢复至一般。但关于有活动性出血或严峻出血风险或血小板计数≤80×109/L的MIS-C患儿则制止利用，以免加重出血风险。
（七）重型、危重型COVID-19中医治疗
1.疫毒闭肺证
临床表示：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲惫倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不顺畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。
选举处方：化湿败毒护阴方
根底丹方：生麻黄6g、杏仁9g、生石膏30g（先煎）、甜草3g、厚朴15g、苍术15g、草果10g、茯苓15g、生大黄5g（后下）、葶苈子10g、槟榔10g、知母10g、僵蚕10g、玄参30g、赤芍10g。
吃法：每日1～2剂，水煎服，每次100ml～200ml，一日2～4次，口服或鼻饲。
2.热结阳明，阴津耗竭证
临床表示：发热口渴，胸闷乏力，厌食，烦躁，大便干结，或数日不大便，或先有腹泻近日不大便。舌红降苔黄燥或无苔，脉沉细数，或浮大而数。
选举处方：知母30g、生地30～60g、麦冬30g、青蒿15g、大黄10～30g（后下）、赤芍30g、玄参30g、厚朴15g、丹皮15g、炒杏仁10g、葶苈子15g、生甜草6g。
吃法：每日1～2剂，大黄量能够增加，以大便畅达为要，水煎服，每次100ml～200ml，每日2～4次，口服或鼻饲。
3.气阴两虚，邪伏阴分证
临床表示：发热以午后及夜间为重，汗出，口渴心烦，神疲惫力，胸闷气短，大便一般或干结。舌量淡红或干红，少苔或无苔，脉细数。
选举处方：太子参30g、麦冬30g、五味子10g、青蒿15g、知母10g、生地20g、玄参15～30g、丹皮10g、芦根15～30g、炒杏仁10g、黄芩10g、鳖甲15～30g（先煎）、苍术6g、甜草6g。
吃法：每日1～2剂，水煎服，每次100ml～200ml，每日2～4次，口服或鼻饲。
4.内闭外脱证
临床表示：唤吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌量紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
选举处方：人参15g、黑顺片10g（先煎）、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
来源：安康山东编纂：吴太峰
校对： 王娟 审核：罗燕
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