尿血两次是怎么回事？
尿血即尿中有血液，并超出正常生理范围。又有溺血、溲血、小便血等名称，可见于泌尿生殖系统的多种疾病。无痛者，中医称为“尿血”(溺血);伴有尿频、尿痛或肾绞痛者，中医称为“血淋”。朱丹溪所谓“痛者谓之淋，不痛者谓之溺血”是也。
刚排出的尿液呈血红色或粉红色样，或有血块，为肉眼血尿;如仅在显微镜下发现较多的红细胞，为显微镜血尿，简称“镜下血尿”;古代所云尿血都是指肉眼血尿。在正常情况下，新鲜尿液标本不经离心沉淀，每高倍视野内红细胞超过1～3个;或收集3小时尿液作尿沉渣细胞计数，男性每小时红细胞排出数目大于3万，应认为血尿。
由于感染、结石、损伤、药物、肿瘤等直接损伤，或梗阻尿路的血管壁破裂，或代谢障碍、免疫损伤、中毒、凝血障碍，心血管病变及尿路邻近器官病变，均可引起不同程度的血尿。主要分为：①泌尿生殖系统多种疾病;②尿路临近器官疾病的影响;③全身性疾病;④功能性血尿。就临床资料分析，尿血有以下特点：①无性别差别、无年龄差别;②可以是急性，也可以是慢性;③可以是生理性，也可以是病理性;④可以是全身性疾病，也可以是局部性病变;⑤经治疗绝大多数可以治愈;⑥对老年男性要有警惕性，防止贻误病情。
尿血属于中医血证范围，病变部位在肾与膀胱。常见证型有膀胱蕴热证、阴虚火旺证、中气虚弱证等。
病因病机
《景岳全书·溺血论治》曰：“溺孔之血，其来近者，出自膀胱……此多以酒色欲念致动下焦之火，而然常见相火妄动，逆而不通者，微则淋浊，甚则见血……溺孔之血，其来远者，出自小肠……盖小肠与心相表里，此内火气化之源清浊所由以分也，故无论焦心劳力或厚味酒浆而上下二焦，五志口腹之火，凡从清道以降者，必皆由小肠以达膀胱也。”
《太平圣惠方·治尿血诸方》曰：“夫尿血者，是膀胱有热客，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”
《血证论·尿血》曰：“膀胱与血室并域而居，热入血室则蓄血，热结膀胱则尿血。”
《医学衷中参西录·理血论》曰：“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火虚弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而脱出也。”
《三因极一病证方论·尿血证候》曰：“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳、房室过度，此乃得之虚寒。”
《沈氏尊生书》曰：“尿血溺，窍病也，其原由于肾虚，非若血淋之由于湿热，其分别处，则以痛不痛为断，盖痛则血淋，不痛则为尿血也。”
以上古代医家已经认识到：热扰血分，血从内溢为病。病变部位在肾与膀胱，病理上常互为影响。实证多属湿热下注，结于膀胱，伤及血络;虚证多属肾阴不足，虚热内生，血络受损。此外，还有中气不足，虚寒不固，摄血无权;瘀血内阻，血不归经;砂石内留阻窍，损及血络;药毒伤及脾肾;外伤跌仆，损伤血络，引起血尿。
目前临床上尿血者病因主要从火分析，分实火和虚火。实火包括湿热、热毒、瘀热、肝火;虚火主要指肝肾阴虚、阴血亏虚。
诊断与鉴别诊断
1.诊断
尿血是重要的症状，一旦发生即应进行全面彻底检查，包括尿常规、细菌培养、X线造影、B超检查及系统的泌尿外科检查和内科检查，仍未查明血尿原因者，必须坚持定期复查。①无论镜下或肉眼血尿，均说明可能有病变存在。可根据尿血患者年龄、性别、伴随症状等进一步综合分析，必要时可进行红细胞形态分析、CT检查、肾动脉造影、膀胱镜等特殊检查，必要时进行肾活检。尽可能找出出血的原因及出血部位。②观察有无伴随症状：无痛性血尿，应排除泌尿系肿瘤;肾绞痛后的血尿，常见于上尿路结石;血尿合并膀胱刺激症状者，多见于结核或非特异性感染;长期轻度全血尿，经反复系统检查，仍原因不明者，一般称特发性血尿，表示现有诊断手段尚难显示出血病灶。
本病诊断并不困难。凡肉眼见到血尿，或尿常规检查即可诊断。①尿血有多少之分：多者尿呈血红色，称“肉眼血尿”;少则尿色正常，仅在显微镜下发现红细胞，称“镜下血尿”。对无症状性镜下血尿也不应忽视。据统计，在泌尿外科患者中，50%以上的感染患者、67%结石患者、40%结核患者、20%肿瘤患者均表现为镜下血尿。因此，镜下血尿与肉眼血尿同样重要，决不应认为血量轻微而忽视其临床意义。②尿血有远近之别：确定尿血后必须全面检查，明确出血部位和原因。在连续排尿过程中，分别取开始、中间、终末三部分尿液作尿三杯试验，可帮助估计出血的部位。根据血尿出现的先后，判断发生血尿的可能病变所在。排尿开始尿内有血者(初始血尿)，以后逐渐变清，提示病变多在尿道;排尿终末出现血尿者(终末血尿)，提示病变多在膀胱三角区、颈部或后尿道;全程血尿，排尿全程均为血尿，提示出血来自膀胱颈以上部位。尿三杯试验可帮助估计出血的部位。③尿血发生的部位不同，特点不同：肾、输尿管，常伴肾绞痛，一般无排尿症状，呈全程血尿、暗红色，可有细条状血块，尿镜检常有管型。膀胱，常伴排尿症状，鲜红色全程或终末血尿，常伴大血块，镜检无管型。前列腺、尿道，终末或初血尿，鲜红色，多有排尿症状。④对无症状性镜下血尿不应忽视，据统计，在泌尿外科患者中，50%以上的感染患者、67%结石患者、40%结核患者、20%肿瘤患者均表现为镜下血尿。因此，镜下血尿与肉眼血尿同样重要，决不应认为血量轻微而忽视其临床意义。
2.鉴别诊断
应鉴别泌尿系统疾病、全身性疾病、尿路邻近器官疾病等3类。其中95%以上的血尿是由于泌尿系本身疾病所致，80%是由肾小球疾病感染和泌尿系肿瘤所致。血尿常见病因的初步确定，首先应结合发病年龄，伴随的临床表现，地方性流行病、多发病等，作出初步筛选。小儿期的血尿多见于急性肾炎、泌尿系结石、胡桃夹现象等。青少年或中年出现血尿，应考虑为泌尿系感染、结石或肾炎等。40岁以上无痛性血尿，应多考虑泌尿系肿瘤。如伴有肾绞痛者，应考虑肾、输尿管结石。伴有膀胱刺激症状，如病程长、病情起伏不愈且日益加重者，应考虑膀胱肿瘤、膀胱结核的可能性;如同时伴有高热、腰痛，则应考虑肾盂肾炎;如同时伴有排尿痛，尿流中断或排尿困难，则应注意膀胱或尿道结石的可能性。如伴有肾脏肿块，单侧性者应考虑肾肿瘤、孤立肾囊肿、种种原因所致的肾盂积水、肾下垂及异位肾等;双侧性者，则多考虑为先天性多囊肾。如伴有身体其他部位出血，应考虑血液病、感染性疾病及其他全身性疾病等。如合并乳糜尿者，应考虑丝虫病，尤其在丝虫病流行区更应注意。如伴有浮肿、高血压、明显蛋白尿者，则应考虑肾小球肾炎。
(1)肾性血尿特征：血尿为全程性，均匀，暗棕色;可常伴发肾区钝痛或肾绞痛;血块为蠕虫状，时可发现红细胞管型或其他管型;除非伴有膀胱病变，一般无明显排尿不适症状，只有血块堵塞尿道时才发生排尿困难。
(2)膀胱性血尿特征：常伴有排尿不适的症状，但肿瘤出血也可无排尿不适;血尿颜色较鲜红，可分全程血尿或终末血尿;血块呈不规则形。
(3)尿道及前列腺性血尿特征：尿呈鲜红色，前列腺及后尿道出血为终末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿;常伴有尿急、尿频、尿痛及排尿困难等表现。
辨证施治
1.膀胱蕴热证
证候：病初起，病程短;或有饮酒、喜食肥甘、辣椒嗜好。多为先血后尿，或全程血尿，尿多为血色鲜红，或夹有血块，伴尿频、尿急、尿热涩微痛;腰酸心烦，口干口苦。舌红起刺，苔黄或黄腻，脉数。
基本治法：清热泻火，凉血止血。
方药运用：小蓟饮子加减。小蓟饮子来自《重订严氏济生方》，为凉血止血、清热泻火良方，光考虑凉血止血尚不行，要根据尿血的程度和火热的起因。方中竹叶、山栀、通草清热泻火，尤其泻心火，心主血脉与小肠相表里，小肠主泌别清浊，心热甚移热于小肠，则下焦热甚搏迫血分，血热外溢而成尿血，木通、生地、甘草为导赤散，是治疗心移热于小肠专方;小蓟、生地为凉血止血主药，小蓟炭止血功效加强，凉血功效减弱;离经之血则易生瘀血，故以当归、蒲黄炭、藕节活血止血，并能引血归经，大便稀或日行2次以上，可去当归;佐以滑石清利湿热，如用碧玉散加强清热泻火凉血功效。为了巩固疗效，清热泻火可加连翘、土牛膝、土大黄等;凉血止血可加苎麻根、血余炭等;利湿加车前子之属。心热甚移热于小肠，常有尿道或茎中疼痛，古人喜用甘草梢，亦可加虎杖等。所以，本方凉血止血之力强于清热泻火，清膀胱湿热之力稍逊。另外，《重订严氏济生方》中本方是用通草，而非木通;近年来研究发现“关木通”含马兜铃酸肾毒性，要慎用或不用。
中成药：①尿感宁冲剂，每次15g，一日3次，温开水冲服;②五淋丸，每次6～9g，一日3次，温开水送服;③癃清片，每次4～6片，每日3次，温开水送服。
食疗：茅根车前饮：白茅根、车前子各50g，白糖25g，水煎服，10天1疗程。
2.阴虚火旺证
证候：病程较长，或有慢性疾病。多为先尿后血，血少鲜红，时作时止，伴有腰酸乏力，潮热颧红，头晕耳鸣，咽干口燥，夜寐盗汗。舌红苔少，脉来细数。
基本治法：滋阴降火，凉血止血。
方药运用：知柏地黄汤加减。本方由六味地黄汤加知母、黄柏组成。六味地黄汤是补肾阴的基本方，其特点是三补三泻。本方三补三泻，几乎每一味药之间都有交叉关系，补而不滞，泻而不伤。加用知母、黄柏是针对火旺，加强清泻之力，火旺得清，才能保存真阴。如阴虚明显可加龟板、阿胶珠、女贞子、早莲草等;如火旺明显加玄参、黄柏、煅人中白等;出血明显加仙鹤草、苎麻根、槐花炭等。
中成药：①二至丸，每次9g，每日2～3次，温开水送服;②金水宝胶囊，每次3粒，一日3次，温开水送服;③龟甲胶颗粒，每次3～9g，每日2次，温开水冲服。
食疗：仙人粥：制何首乌30～60g，粳米60g，红枣3～4枚，白糖适量。将制何首乌煎取浓汁，去渣，同粳米、红枣入砂锅内煮粥，粥将黏稠时，加入红糖或冰糖少许以调味，再煮二沸即成。本粥可每日1～2次，7～10天1疗程。
3.中气虚弱证
证候：病程较长，常体弱多病，或有慢性疾患。尿中带血，尿色淡红，小便频数或自遗，或尿无力，滴沥不尽;少腹坠胀，面黄心悸，神疲食减，四肢清冷。舌淡苔薄，脉细无力。
基本治法：健脾摄血。
方药运用：归脾汤加减。方中党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气为主药，脾胃得健，气血自生，气能摄血;黄芪、当归补气益血，为辅药，使气固血旺;酸枣仁、龙眼肉、远志养心阴安神志;木香理气醒脾，并防补脾益气药之滞，此4味为佐药;生姜、大枣调和营卫，为使药。本方在此，意在健脾补中，气旺而血生，血生而气旺，达到脾能摄血，不用止血药而使尿血自除。明代张景岳在归脾汤基础上加黑山栀、炒丹皮，谓之加味归脾汤，对于有出血者更为合拍。如出血日久，出现贫血者可加用阿胶;如少腹坠胀明显，可加用补中益气丸;如神疲食减，可加用砂仁、谷芽、麦芽等;大便偏溏，四肢清冷，血尿色淡，可加用艾叶炭、杜仲炭等。
中成药：①补中益气丸，每次6g，每日2～3次，温开水送服;②参苓白术散，每次6～9g，每日2～3次，温开水送服;③人参健脾丸，水丸，每次6～9g，每日2次，温开水送服。
食疗：黄芪粥：黄芪30g，粳米50g，红枣20g，先用水煮黄芪取汁去渣，再用汁煮粳米、红枣成粥，早晨空腹食之，半月为1疗程。
转归及预后
尿血如长期治疗无效，可以转化成慢性，特别是“镜下血尿”，较为反复和顽固;长期出血易出现贫血，由实转虚;尿血者大都能找到病因，经过对症治疗一般能治愈，预后良好。
预防与调护
1.保持个人卫生，忌洗桑拿或熏蒸。
2.平时注意补充水分，多饮水;控制含糖饮料的摄入;食品忌过咸，过分油腻。
3.少饮或不饮酒;忌食生冷，宜食新鲜水果。
4.要慎用过多的活血药品，减少或不作骑跨动作，保持大便通畅。
5.心情要舒畅，不动怒，注意劳逸结合，适当控制性生活。
临证经验
治疗原则：明代王肯堂认为：“初起之热邪不一，其因皆传于膀胱而成淋，若不先治其所之本，止从末流胞中之热施治，未为善也。”说明治病必求其本，不能光见血止血，要四诊合参，结合现代医学检测去分析;徐灵胎亦指出：“治淋之法，有通有塞，当要分别。”
说明具体的治法，有祛邪和扶正之别，不能拘泥于一法;大多是病初起以祛邪为主，病久扶正或扶正兼祛邪;关键是要抓住火去做文章，有火还是无火，实火还是虚火，好多问题可以迎刃而解。
1.尿血一证，暴发多属实火;劳损久虚，多属虚火。大抵实火之证，脉必数而有力;虚火之证，脉必数而无力。依次为辨，庶不致误。
2.若小肠火盛而尿血者，症见虚烦不寐，或舌咽作痛，治宜凉血泄热，如导赤散加黑山栀、瞿麦、琥珀。若肝火内炽而尿血者，必兼少腹胁肋刺痛，口苦耳聋，寒热往来，小便红赤，治宜凉肝泻火，用龙胆泻肝汤加丹皮、郁金。若热结下焦而尿血者，其症小便通利，余沥滴血，痛如血淋，治宜凉血止血，如小蓟饮子，或用新鲜苎麻根30g，煎服亦可。若房劳伤肾而尿血者，脉多洪数，治当滋其化源，如六味地黄汤加土牛膝;若无热象者，则宜治宜温肾止血，如鹿角胶丸(鹿角胶、没药、血余炭)。至若尿血日久，肾液虚涸者，又宜补阴止血，如六味阿胶汤(六味加阿胶、童便)。若肺肾两虚而尿血者，必见口干腰酸，治宜肺肾并调，如六味丸合生脉散之类。
3.初见尿血，必先用寒凉。凉药不能止，或虽稍止，而终莫能除，法当甘温以补。若开手便温，适足以招谤，亦非自全之道也。
验案举例
商某，32岁，已婚。1977年6月18日初诊。
房事后血尿近8个月，有时小便血量多并夹有血块。曾在某军区医院多方检查，已排除肾结石及尿道炎症，但无明确诊断。因原因不明，未予治疗。每当房事过后第1次小便为全血尿，并夹有血块，第2次小便肉眼已见不到血液，镜下有少量红细胞，第3次小便镜检阴性。平时除头昏无力外，无其他不适。舌红少苔，脉无变化。此症因肾阴不足，媾精之际，相火内动，血被火冲，因而妄行。拟补肾泄火，凉血止血之法。
鹿角胶6g，阿胶、蛤粉各10g(同炒)，血余炭5g，茅根(去心)15g，川柏(盐水炒)5g，丹皮炭6g，生地、墨早莲、女贞子、炙龟板各10g。
7月3日二诊：药进3剂，未见疗效。继服半月，性交2次，未见尿血，但仍头昏无力，舌红少苔。还系阴伤火旺之象，再用丸药巩固疗效。
大生地120g，血余炭30g，炒丹皮60g，墨旱莲、女贞子、炙龟板各90g，阿胶90g、蛤粉30g(同炒成珠)，炒菊花45g，鹿角胶60g，炙知母30g，川柏(盐水炒)45g。
上药共研极细末，用茅根(去心)90g，打汁，陈阿胶、鹿角胶煎汤泛丸，如绿豆大，每服9g，日2次，开水送下。
现代研究进展
1.孙香娟等论五脏六腑皆尿血
尿血的成因：任何原因使脏腑功能失司，血不循常道，均可致尿血。尿血的病位，主要在膀胱，但与心、肾、脾、肺、肝、小肠和三焦有密切关系。
(1)热犯少阴证：以小便黄赤，颜色淡红或暗红，喉核赤肿，夜寐不安，手足心热，舌红，脉数或细数为主症。治以清热利尿，凉血止血。用黄连阿胶汤加减。黄连阿胶汤是治疗少阴热化，肾经郁热的代表方，常用于热病之后，余热不清，真阴受损而心中烦，不得卧的临床证候。
(2)心火亢盛证：以小便热赤，尿中带血，颜色鲜红，或如洗肉水，或如葡萄酒，或如浓茶，心烦不寐，口舌生疮，面红口干，渴喜冷饮，舌尖红，脉数为主症。以清心泻火，凉血止血为法。方选小蓟饮子加减。有“血尿第一方”之称的小蓟饮子，是严用和在钱乙导赤散基础上加用凉血止血药而成，是目前治疗尿血的代表方，可见尿血源于心者最为多见，尤其是病变初期。
(3)热邪犯肺证：以恶风发热，眼睑浮肿，或咽痛，或咽中赤肿，或咳嗽，或皮肤斑疹，继之出现尿血，舌质红苔薄黄，脉浮或浮数为主症。以清热宣肺，解毒利咽治之。用麻黄连翘赤小豆汤加减。此方为治疗风水相搏，眼睑浮肿，状如卧蚕的代表方，常用于尿血伴有浮肿的证候。
(4)脾胃积热证：以小便黄赤，尿色鲜红，口干口苦，便秘，或反复口疮口糜，或伴关节肿痛，或伴皮疹，或伴皮肤瘙痒，舌质红，苔黄腻，脉滑数为主症。宜清胃泻脾，凉血止血。以泻黄散出入。泻黄散泻脾胃伏火，多用于紫癜性肾炎早期见紫癜密布，颜色紫红，瘙痒，苔腻者。
(5)肝胆郁热证：小便短赤，尿色鲜红，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，情志异常(或抑郁太息，或急躁易怒)，头晕头痛，大便秘结，月经不调，舌红苔腻，脉弦。宜清肝利胆，凉血止血。用丹栀逍遥散加减。此为肝经郁热的代表方，症见尿血时间偏长，每因情绪波动而加重，常有抑郁太息，心烦易怒的证候。
某男，四川省宜宾市人。2005年07月5日初诊。眼睑浮肿半天。发病前1周有感冒史，双眼睑浮肿，咽部不适，纳差，尿黄短少，大便正常。舌红苔薄黄，脉浮数。尿常规潜血(+)，红细胞(++)/HP。辨为风水相搏。以麻黄连翘赤小豆汤加减疏风清热，利水消肿。处方：麻黄8g，连翘12g，赤小豆10g，金银花12g，黄芩10g，射干10g，牛蒡子10g，竹叶8g，芦根15g，小蓟12g，白茅根20g。3付水煎服，1剂/日。用药后肿消，尿常规潜血阴性，红细胞2～3个/HP。
2.王小满从肾论治难治性尿血
(1)尿血：张某，43岁，2001年3月10日初诊。持续出现尿血(++～+++)，经B超检查未见异常，多方求医效不佳。口苦心烦，失眠多梦，腰膝酸软，食欲不振，小便频数，大便干结，舌质偏红津少，脉细数。证属肾阴亏虚，火动迫血。治以六味地黄丸加味。山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、益母草、栀子各10g，生地、白茅根各20g，仙鹤草30g。3剂，水煎，每日1剂。服后尿血微量，继服3剂，尿常规检查正常，随访1年未复发。
(2)多发性肾囊肿尿血：陈某，69岁，2006年3月21日初诊。腰痛3年，加重半年，小便频下，量不等，无涩痛，经B超检查发现双肾多发性囊肿，轻度积水，尿检隐血(+)、蛋白微量，经地级市医院腹腔镜手术。现术后1个月，尿血不减，头晕乏力，腰酸绵绵，下肢浮肿，饮食如常，小便频数，大便偏干，舌质淡红，脉象细弱。证属肾虚失藏，尿血自下。治以六味地黄丸加味。山茱萸、山药、生地各15g，丹皮、泽泻、肉苁蓉、杜仲各10g，白茅根20g。水煎，每日1剂，分早晨、中午2次服。服药30剂后症状消除，继以六味地黄丸巩固疗效，随访3个月未复发。
(3)水肿尿血：镇某，20岁，2006年5月5日初诊。面浮肿，下肢轻度水肿，反复尿血，头晕乏力，腰膝酸软，纳谷不香，小便短少，大便尚调，舌淡苔薄，脉象沉细。尿检隐血(+)，蛋白微量，白细胞(+)。证属肾虚络伤，气化不利。治以六味地黄丸加味。山药、生地、白茅根、车前草、萹蓄各15g，山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、荷叶各10g，仙鹤草30g。5剂，水煎，每日1剂。服后症状大减，尿血转阴，继服2个月症状消失，随访3个月未复发。
3.张琪辨治IgA肾病尿血证经验
(1)急性发作期
①风热扰络证：IgA肾病若因外感风热，热邪入里，热伤血络，则临床症见：发病后1～2天即见尿血鲜红或尿色如浓茶，恶寒发热，肢体酸痛，咽痛，舌边尖红，苔薄微黄，脉洪数或滑数。辨证：外感风热，热伤血络。治宜清热解毒。下焦湿热证：IgA肾病若因感受湿热之邪或饮食不节等而出现湿热蕴结证候，则临床症见：尿色鲜红，或尿黄赤，尿常规检测以大量红细胞为主，伴咽干口燥，五心烦热，口舌生疮，咽痛，或兼见尿道灼热或疼痛，腰酸痛，脉滑数，舌质红，苔白干。辨证：湿热蕴结。治法：清热利湿，凉血止血。
(2)慢性进展期
①气阴两虚证：IgA肾病患者反复出现血尿，迁延不愈，症见：周身乏力，气短心悸，腰酸膝软，咽干口燥，手足心热，舌淡，脉沉细或细数无力，属气阴两虚之证，用自拟益气养阴摄血合剂治疗。
②气阴两虚，湿热留恋证：IgA肾病患者反复出现血尿，迁延不愈，症见：肉眼或镜下血尿，尿黄赤而灼热，倦怠乏力，五心烦热，口干而黏，舌淡红，苔白微腻或少苔，脉细数。辨证属气阴两虚，湿热留恋。治法：益气养阴，凉血止血。
③阴虚内热证：IgA肾病患者反复血尿，迁延不愈，症见腰痛，手足心热，神疲乏力，腰膝酸软，气短心悸，头晕耳鸣，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数。辨证属阴虚内热，气虚固摄无力。治法：益气养阴，凉血止血。
④阴亏火动，迫血妄行证：IgA肾病患者症见：头昏腰酸，疲倦乏力，五心烦热，肉眼血尿或镜下血尿，舌红苔白少津，脉细数。辨证属肾阴亏耗相火妄动者，可用滋阴凉血辅以收敛法治疗。
马某，男，22岁，2004年11月7日来我院初诊，自述两个月前感冒后出现腰酸乏力、食少等症，家人带其至哈尔滨医科大学第二附院就诊，经病理活检确诊为IgA肾病。就诊时患者腰痛乏力，胃纳差，眠可，双下肢无浮肿，舌红，苔白，脉弦细。尿常规示Pro：(±)，RBC：(++)。诊断为Ig肾病，辨证：气阴两虚，兼有血热。治法：益气养阴，清热凉血。方药：黄芪50g，太子参30g，枸杞子20g，菟丝子20g，茜草20g，藕节20g，地榆炭25g，棕榈炭20g，贯众20g，三七15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，金樱子25g，甘草10g。服上方2个月后，患者腰酸乏力、纳差明显好转。复查尿常规示RBC：(+)，Pro：(-)。于上方去枸杞子、菟丝子、茜草、藕节、地榆炭、棕榈炭、贯众、半枝莲，加柴胡10g，黄芩10g，益母草30g，车前草15g，麦冬20g，茯苓20g，黄芪改为20g。此后，在本方基础上加减长期服药，复查尿常规示RBC：(±)，Pro：(-)。
治疗体会：IgA肾病临床最大的特点就是肉眼或镜下血尿，或伴有轻度蛋白尿。张老认为：疾病初期，病势颇急，尿血量多，呈肉眼血尿者，尚属易治。而久病血尿，时轻时重，反复发作，肉眼与镜下血尿交替出现，病势虽缓，然治愈颇难。久病血尿，以气虚统摄失职为多，血尿日久必伤阴分，且湿热内停又易灼伤血脉，故主张用益气养阴、利湿清热、凉血止血法施治。在此基础治法上，加白茅根、瞿麦、小蓟等通淋止血之品。若兼有热象者，加栀子、生地等以凉血止血;若湿热渐去，常配龙骨、牡蛎、海螵蛸、茜草以增强收涩止血之力。此时纯用益气养阴、收涩止血之品，恐过于壅滞留邪，每加大黄3～7g，以疏泄气血，使补而不滞，摄而不凝，且大黄更有清热止血之妙。此外，IgA肾病发展到慢性迁延期常兼见瘀血之证，在临床辨证治疗中，若能辨证精当，巧妙运用活血化瘀之品，往往能收到很好的治疗效果，但亦不能滥用，若用之不当，则往往会加重病情。所以，在治疗IgA肾病中，运用活血化瘀之品应当慎重。
小结
1.尿血属于中医血证范围，病变部位在肾与膀胱。经过系统治疗，大多数能治愈，一般预后良好。
2.尿血的原因可根据血尿伴随的症状及患者年龄、性别等进一步综合分析，对不能确定者应随访、观察，必要时可进行膀胱镜、尿路造影、肾动脉造影、肾活组织等特殊检查，找出出血的原因。对于一时难以确诊者，应注意观察和随访。
3.尿血总的病机是气火逆乱，血不循经，络伤血溢。病理性质有虚实之分，实证为气火亢盛，虚证一为阴虚火旺，灼伤血络，一为脾气虚弱，血失统摄。辨证当分清实火和虚火，阴虚和气虚。
4.治疗原则为治血、治火、治气。尿血临床上以火热居多，不宜长期用苦寒药，中病即减或中病即止;临证当注意虚实的联系和转化，采取相应的处理。如离经之血蓄积为瘀者，治应祛瘀止血，不宜单纯用苦寒或止敛。对长时间治疗无效者，一定要慎重其事，中西医结合，取长补短。
5.预防与调护。注意补充水分，多饮水;控制含糖饮料的摄入;食品忌过咸，少饮或不饮酒，宜食新鲜水果;注意劳逸结合，适当控制性生活。