尿血两次是怎么回事?

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尿血两次是怎么回事?

尿血即尿中有血液,并超出正常生理范围。又有溺血、溲血、小便血等名称,可见于泌尿生殖系统的多种疾病。无痛者,中医称为“尿血”(溺血);伴有尿频、尿痛或肾绞痛者,中医称为“血淋”。朱丹溪所谓“痛者谓之淋,不痛者谓之溺血”是也。

刚排出的尿液呈血红色或粉红色样,或有血块,为肉眼血尿;如仅在显微镜下发现较多的红细胞,为显微镜血尿,简称“镜下血尿”;古代所云尿血都是指肉眼血尿。在正常情况下,新鲜尿液标本不经离心沉淀,每高倍视野内红细胞超过1~3个;或收集3小时尿液作尿沉渣细胞计数,男性每小时红细胞排出数目大于3万,应认为血尿。

由于感染、结石、损伤、药物、肿瘤等直接损伤,或梗阻尿路的血管壁破裂,或代谢障碍、免疫损伤、中毒、凝血障碍,心血管病变及尿路邻近器官病变,均可引起不同程度的血尿。主要分为:①泌尿生殖系统多种疾病;②尿路临近器官疾病的影响;③全身性疾病;④功能性血尿。就临床资料分析,尿血有以下特点:①无性别差别、无年龄差别;②可以是急性,也可以是慢性;③可以是生理性,也可以是病理性;④可以是全身性疾病,也可以是局部性病变;⑤经治疗绝大多数可以治愈;⑥对老年男性要有警惕性,防止贻误病情。

尿血属于中医血证范围,病变部位在肾与膀胱。常见证型有膀胱蕴热证、阴虚火旺证、中气虚弱证等。

病因病机

《景岳全书·溺血论治》曰:“溺孔之血,其来近者,出自膀胱……此多以酒色欲念致动下焦之火,而然常见相火妄动,逆而不通者,微则淋浊,甚则见血……溺孔之血,其来远者,出自小肠……盖小肠与心相表里,此内火气化之源清浊所由以分也,故无论焦心劳力或厚味酒浆而上下二焦,五志口腹之火,凡从清道以降者,必皆由小肠以达膀胱也。”

《太平圣惠方·治尿血诸方》曰:“夫尿血者,是膀胱有热客,血渗于脬故也。血得热而妄行,故因热流散,渗于脬内而尿血也。”

《血证论·尿血》曰:“膀胱与血室并域而居,热入血室则蓄血,热结膀胱则尿血。”

《医学衷中参西录·理血论》曰:“中气虚弱,不能摄血,又兼命门相火虚弱,乏吸摄之力,以致肾脏不能封固,血随小便而脱出也。”

《三因极一病证方论·尿血证候》曰:“病者小便出血,多因心肾气结所致,或因忧劳、房室过度,此乃得之虚寒。”

《沈氏尊生书》曰:“尿血溺,窍病也,其原由于肾虚,非若血淋之由于湿热,其分别处,则以痛不痛为断,盖痛则血淋,不痛则为尿血也。”

以上古代医家已经认识到:热扰血分,血从内溢为病。病变部位在肾与膀胱,病理上常互为影响。实证多属湿热下注,结于膀胱,伤及血络;虚证多属肾阴不足,虚热内生,血络受损。此外,还有中气不足,虚寒不固,摄血无权;瘀血内阻,血不归经;砂石内留阻窍,损及血络;药毒伤及脾肾;外伤跌仆,损伤血络,引起血尿。

目前临床上尿血者病因主要从火分析,分实火和虚火。实火包括湿热、热毒、瘀热、肝火;虚火主要指肝肾阴虚、阴血亏虚。

诊断与鉴别诊断

1.诊断

尿血是重要的症状,一旦发生即应进行全面彻底检查,包括尿常规、细菌培养、X线造影、B超检查及系统的泌尿外科检查和内科检查,仍未查明血尿原因者,必须坚持定期复查。①无论镜下或肉眼血尿,均说明可能有病变存在。可根据尿血患者年龄、性别、伴随症状等进一步综合分析,必要时可进行红细胞形态分析、CT检查、肾动脉造影、膀胱镜等特殊检查,必要时进行肾活检。尽可能找出出血的原因及出血部位。②观察有无伴随症状:无痛性血尿,应排除泌尿系肿瘤;肾绞痛后的血尿,常见于上尿路结石;血尿合并膀胱刺激症状者,多见于结核或非特异性感染;长期轻度全血尿,经反复系统检查,仍原因不明者,一般称特发性血尿,表示现有诊断手段尚难显示出血病灶。

本病诊断并不困难。凡肉眼见到血尿,或尿常规检查即可诊断。①尿血有多少之分:多者尿呈血红色,称“肉眼血尿”;少则尿色正常,仅在显微镜下发现红细胞,称“镜下血尿”。对无症状性镜下血尿也不应忽视。据统计,在泌尿外科患者中,50%以上的感染患者、67%结石患者、40%结核患者、20%肿瘤患者均表现为镜下血尿。因此,镜下血尿与肉眼血尿同样重要,决不应认为血量轻微而忽视其临床意义。②尿血有远近之别:确定尿血后必须全面检查,明确出血部位和原因。在连续排尿过程中,分别取开始、中间、终末三部分尿液作尿三杯试验,可帮助估计出血的部位。根据血尿出现的先后,判断发生血尿的可能病变所在。排尿开始尿内有血者(初始血尿),以后逐渐变清,提示病变多在尿道;排尿终末出现血尿者(终末血尿),提示病变多在膀胱三角区、颈部或后尿道;全程血尿,排尿全程均为血尿,提示出血来自膀胱颈以上部位。尿三杯试验可帮助估计出血的部位。③尿血发生的部位不同,特点不同:肾、输尿管,常伴肾绞痛,一般无排尿症状,呈全程血尿、暗红色,可有细条状血块,尿镜检常有管型。膀胱,常伴排尿症状,鲜红色全程或终末血尿,常伴大血块,镜检无管型。前列腺、尿道,终末或初血尿,鲜红色,多有排尿症状。④对无症状性镜下血尿不应忽视,据统计,在泌尿外科患者中,50%以上的感染患者、67%结石患者、40%结核患者、20%肿瘤患者均表现为镜下血尿。因此,镜下血尿与肉眼血尿同样重要,决不应认为血量轻微而忽视其临床意义。

2.鉴别诊断

应鉴别泌尿系统疾病、全身性疾病、尿路邻近器官疾病等3类。其中95%以上的血尿是由于泌尿系本身疾病所致,80%是由肾小球疾病感染和泌尿系肿瘤所致。血尿常见病因的初步确定,首先应结合发病年龄,伴随的临床表现,地方性流行病、多发病等,作出初步筛选。小儿期的血尿多见于急性肾炎、泌尿系结石、胡桃夹现象等。青少年或中年出现血尿,应考虑为泌尿系感染、结石或肾炎等。40岁以上无痛性血尿,应多考虑泌尿系肿瘤。如伴有肾绞痛者,应考虑肾、输尿管结石。伴有膀胱刺激症状,如病程长、病情起伏不愈且日益加重者,应考虑膀胱肿瘤、膀胱结核的可能性;如同时伴有高热、腰痛,则应考虑肾盂肾炎;如同时伴有排尿痛,尿流中断或排尿困难,则应注意膀胱或尿道结石的可能性。如伴有肾脏肿块,单侧性者应考虑肾肿瘤、孤立肾囊肿、种种原因所致的肾盂积水、肾下垂及异位肾等;双侧性者,则多考虑为先天性多囊肾。如伴有身体其他部位出血,应考虑血液病、感染性疾病及其他全身性疾病等。如合并乳糜尿者,应考虑丝虫病,尤其在丝虫病流行区更应注意。如伴有浮肿、高血压、明显蛋白尿者,则应考虑肾小球肾炎。

(1)肾性血尿特征:血尿为全程性,均匀,暗棕色;可常伴发肾区钝痛或肾绞痛;血块为蠕虫状,时可发现红细胞管型或其他管型;除非伴有膀胱病变,一般无明显排尿不适症状,只有血块堵塞尿道时才发生排尿困难。

(2)膀胱性血尿特征:常伴有排尿不适的症状,但肿瘤出血也可无排尿不适;血尿颜色较鲜红,可分全程血尿或终末血尿;血块呈不规则形。

(3)尿道及前列腺性血尿特征:尿呈鲜红色,前列腺及后尿道出血为终末血尿,前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿;常伴有尿急、尿频、尿痛及排尿困难等表现。

辨证施治

1.膀胱蕴热证

证候:病初起,病程短;或有饮酒、喜食肥甘、辣椒嗜好。多为先血后尿,或全程血尿,尿多为血色鲜红,或夹有血块,伴尿频、尿急、尿热涩微痛;腰酸心烦,口干口苦。舌红起刺,苔黄或黄腻,脉数。

基本治法:清热泻火,凉血止血。

方药运用:小蓟饮子加减。小蓟饮子来自《重订严氏济生方》,为凉血止血、清热泻火良方,光考虑凉血止血尚不行,要根据尿血的程度和火热的起因。方中竹叶、山栀、通草清热泻火,尤其泻心火,心主血脉与小肠相表里,小肠主泌别清浊,心热甚移热于小肠,则下焦热甚搏迫血分,血热外溢而成尿血,木通、生地、甘草为导赤散,是治疗心移热于小肠专方;小蓟、生地为凉血止血主药,小蓟炭止血功效加强,凉血功效减弱;离经之血则易生瘀血,故以当归、蒲黄炭、藕节活血止血,并能引血归经,大便稀或日行2次以上,可去当归;佐以滑石清利湿热,如用碧玉散加强清热泻火凉血功效。为了巩固疗效,清热泻火可加连翘、土牛膝、土大黄等;凉血止血可加苎麻根、血余炭等;利湿加车前子之属。心热甚移热于小肠,常有尿道或茎中疼痛,古人喜用甘草梢,亦可加虎杖等。所以,本方凉血止血之力强于清热泻火,清膀胱湿热之力稍逊。另外,《重订严氏济生方》中本方是用通草,而非木通;近年来研究发现“关木通”含马兜铃酸肾毒性,要慎用或不用。

中成药:①尿感宁冲剂,每次15g,一日3次,温开水冲服;②五淋丸,每次6~9g,一日3次,温开水送服;③癃清片,每次4~6片,每日3次,温开水送服。

食疗:茅根车前饮:白茅根、车前子各50g,白糖25g,水煎服,10天1疗程。

2.阴虚火旺证

证候:病程较长,或有慢性疾病。多为先尿后血,血少鲜红,时作时止,伴有腰酸乏力,潮热颧红,头晕耳鸣,咽干口燥,夜寐盗汗。舌红苔少,脉来细数。

基本治法:滋阴降火,凉血止血。

方药运用:知柏地黄汤加减。本方由六味地黄汤加知母、黄柏组成。六味地黄汤是补肾阴的基本方,其特点是三补三泻。本方三补三泻,几乎每一味药之间都有交叉关系,补而不滞,泻而不伤。加用知母、黄柏是针对火旺,加强清泻之力,火旺得清,才能保存真阴。如阴虚明显可加龟板、阿胶珠、女贞子、早莲草等;如火旺明显加玄参、黄柏、煅人中白等;出血明显加仙鹤草、苎麻根、槐花炭等。

中成药:①二至丸,每次9g,每日2~3次,温开水送服;②金水宝胶囊,每次3粒,一日3次,温开水送服;③龟甲胶颗粒,每次3~9g,每日2次,温开水冲服。

食疗:仙人粥:制何首乌30~60g,粳米60g,红枣3~4枚,白糖适量。将制何首乌煎取浓汁,去渣,同粳米、红枣入砂锅内煮粥,粥将黏稠时,加入红糖或冰糖少许以调味,再煮二沸即成。本粥可每日1~2次,7~10天1疗程。

3.中气虚弱证

证候:病程较长,常体弱多病,或有慢性疾患。尿中带血,尿色淡红,小便频数或自遗,或尿无力,滴沥不尽;少腹坠胀,面黄心悸,神疲食减,四肢清冷。舌淡苔薄,脉细无力。

基本治法:健脾摄血。

方药运用:归脾汤加减。方中党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气为主药,脾胃得健,气血自生,气能摄血;黄芪、当归补气益血,为辅药,使气固血旺;酸枣仁、龙眼肉、远志养心阴安神志;木香理气醒脾,并防补脾益气药之滞,此4味为佐药;生姜、大枣调和营卫,为使药。本方在此,意在健脾补中,气旺而血生,血生而气旺,达到脾能摄血,不用止血药而使尿血自除。明代张景岳在归脾汤基础上加黑山栀、炒丹皮,谓之加味归脾汤,对于有出血者更为合拍。如出血日久,出现贫血者可加用阿胶;如少腹坠胀明显,可加用补中益气丸;如神疲食减,可加用砂仁、谷芽、麦芽等;大便偏溏,四肢清冷,血尿色淡,可加用艾叶炭、杜仲炭等。

中成药:①补中益气丸,每次6g,每日2~3次,温开水送服;②参苓白术散,每次6~9g,每日2~3次,温开水送服;③人参健脾丸,水丸,每次6~9g,每日2次,温开水送服。

食疗:黄芪粥:黄芪30g,粳米50g,红枣20g,先用水煮黄芪取汁去渣,再用汁煮粳米、红枣成粥,早晨空腹食之,半月为1疗程。

转归及预后

尿血如长期治疗无效,可以转化成慢性,特别是“镜下血尿”,较为反复和顽固;长期出血易出现贫血,由实转虚;尿血者大都能找到病因,经过对症治疗一般能治愈,预后良好。

预防与调护

1.保持个人卫生,忌洗桑拿或熏蒸。

2.平时注意补充水分,多饮水;控制含糖饮料的摄入;食品忌过咸,过分油腻。

3.少饮或不饮酒;忌食生冷,宜食新鲜水果。

4.要慎用过多的活血药品,减少或不作骑跨动作,保持大便通畅。

5.心情要舒畅,不动怒,注意劳逸结合,适当控制性生活。

临证经验

治疗原则:明代王肯堂认为:“初起之热邪不一,其因皆传于膀胱而成淋,若不先治其所之本,止从末流胞中之热施治,未为善也。”说明治病必求其本,不能光见血止血,要四诊合参,结合现代医学检测去分析;徐灵胎亦指出:“治淋之法,有通有塞,当要分别。”

说明具体的治法,有祛邪和扶正之别,不能拘泥于一法;大多是病初起以祛邪为主,病久扶正或扶正兼祛邪;关键是要抓住火去做文章,有火还是无火,实火还是虚火,好多问题可以迎刃而解。

1.尿血一证,暴发多属实火;劳损久虚,多属虚火。大抵实火之证,脉必数而有力;虚火之证,脉必数而无力。依次为辨,庶不致误。

2.若小肠火盛而尿血者,症见虚烦不寐,或舌咽作痛,治宜凉血泄热,如导赤散加黑山栀、瞿麦、琥珀。若肝火内炽而尿血者,必兼少腹胁肋刺痛,口苦耳聋,寒热往来,小便红赤,治宜凉肝泻火,用龙胆泻肝汤加丹皮、郁金。若热结下焦而尿血者,其症小便通利,余沥滴血,痛如血淋,治宜凉血止血,如小蓟饮子,或用新鲜苎麻根30g,煎服亦可。若房劳伤肾而尿血者,脉多洪数,治当滋其化源,如六味地黄汤加土牛膝;若无热象者,则宜治宜温肾止血,如鹿角胶丸(鹿角胶、没药、血余炭)。至若尿血日久,肾液虚涸者,又宜补阴止血,如六味阿胶汤(六味加阿胶、童便)。若肺肾两虚而尿血者,必见口干腰酸,治宜肺肾并调,如六味丸合生脉散之类。

3.初见尿血,必先用寒凉。凉药不能止,或虽稍止,而终莫能除,法当甘温以补。若开手便温,适足以招谤,亦非自全之道也。

验案举例

商某,32岁,已婚。1977年6月18日初诊。

房事后血尿近8个月,有时小便血量多并夹有血块。曾在某军区医院多方检查,已排除肾结石及尿道炎症,但无明确诊断。因原因不明,未予治疗。每当房事过后第1次小便为全血尿,并夹有血块,第2次小便肉眼已见不到血液,镜下有少量红细胞,第3次小便镜检阴性。平时除头昏无力外,无其他不适。舌红少苔,脉无变化。此症因肾阴不足,媾精之际,相火内动,血被火冲,因而妄行。拟补肾泄火,凉血止血之法。

鹿角胶6g,阿胶、蛤粉各10g(同炒),血余炭5g,茅根(去心)15g,川柏(盐水炒)5g,丹皮炭6g,生地、墨早莲、女贞子、炙龟板各10g。

7月3日二诊:药进3剂,未见疗效。继服半月,性交2次,未见尿血,但仍头昏无力,舌红少苔。还系阴伤火旺之象,再用丸药巩固疗效。

大生地120g,血余炭30g,炒丹皮60g,墨旱莲、女贞子、炙龟板各90g,阿胶90g、蛤粉30g(同炒成珠),炒菊花45g,鹿角胶60g,炙知母30g,川柏(盐水炒)45g。

上药共研极细末,用茅根(去心)90g,打汁,陈阿胶、鹿角胶煎汤泛丸,如绿豆大,每服9g,日2次,开水送下。

现代研究进展

1.孙香娟等论五脏六腑皆尿血

尿血的成因:任何原因使脏腑功能失司,血不循常道,均可致尿血。尿血的病位,主要在膀胱,但与心、肾、脾、肺、肝、小肠和三焦有密切关系。

(1)热犯少阴证:以小便黄赤,颜色淡红或暗红,喉核赤肿,夜寐不安,手足心热,舌红,脉数或细数为主症。治以清热利尿,凉血止血。用黄连阿胶汤加减。黄连阿胶汤是治疗少阴热化,肾经郁热的代表方,常用于热病之后,余热不清,真阴受损而心中烦,不得卧的临床证候。

(2)心火亢盛证:以小便热赤,尿中带血,颜色鲜红,或如洗肉水,或如葡萄酒,或如浓茶,心烦不寐,口舌生疮,面红口干,渴喜冷饮,舌尖红,脉数为主症。以清心泻火,凉血止血为法。方选小蓟饮子加减。有“血尿第一方”之称的小蓟饮子,是严用和在钱乙导赤散基础上加用凉血止血药而成,是目前治疗尿血的代表方,可见尿血源于心者最为多见,尤其是病变初期。

(3)热邪犯肺证:以恶风发热,眼睑浮肿,或咽痛,或咽中赤肿,或咳嗽,或皮肤斑疹,继之出现尿血,舌质红苔薄黄,脉浮或浮数为主症。以清热宣肺,解毒利咽治之。用麻黄连翘赤小豆汤加减。此方为治疗风水相搏,眼睑浮肿,状如卧蚕的代表方,常用于尿血伴有浮肿的证候。

(4)脾胃积热证:以小便黄赤,尿色鲜红,口干口苦,便秘,或反复口疮口糜,或伴关节肿痛,或伴皮疹,或伴皮肤瘙痒,舌质红,苔黄腻,脉滑数为主症。宜清胃泻脾,凉血止血。以泻黄散出入。泻黄散泻脾胃伏火,多用于紫癜性肾炎早期见紫癜密布,颜色紫红,瘙痒,苔腻者。

(5)肝胆郁热证:小便短赤,尿色鲜红,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽干,情志异常(或抑郁太息,或急躁易怒),头晕头痛,大便秘结,月经不调,舌红苔腻,脉弦。宜清肝利胆,凉血止血。用丹栀逍遥散加减。此为肝经郁热的代表方,症见尿血时间偏长,每因情绪波动而加重,常有抑郁太息,心烦易怒的证候。

某男,四川省宜宾市人。2005年07月5日初诊。眼睑浮肿半天。发病前1周有感冒史,双眼睑浮肿,咽部不适,纳差,尿黄短少,大便正常。舌红苔薄黄,脉浮数。尿常规潜血(+),红细胞(++)/HP。辨为风水相搏。以麻黄连翘赤小豆汤加减疏风清热,利水消肿。处方:麻黄8g,连翘12g,赤小豆10g,金银花12g,黄芩10g,射干10g,牛蒡子10g,竹叶8g,芦根15g,小蓟12g,白茅根20g。3付水煎服,1剂/日。用药后肿消,尿常规潜血阴性,红细胞2~3个/HP。

2.王小满从肾论治难治性尿血

(1)尿血:张某,43岁,2001年3月10日初诊。持续出现尿血(++~+++),经B超检查未见异常,多方求医效不佳。口苦心烦,失眠多梦,腰膝酸软,食欲不振,小便频数,大便干结,舌质偏红津少,脉细数。证属肾阴亏虚,火动迫血。治以六味地黄丸加味。山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、益母草、栀子各10g,生地、白茅根各20g,仙鹤草30g。3剂,水煎,每日1剂。服后尿血微量,继服3剂,尿常规检查正常,随访1年未复发。

(2)多发性肾囊肿尿血:陈某,69岁,2006年3月21日初诊。腰痛3年,加重半年,小便频下,量不等,无涩痛,经B超检查发现双肾多发性囊肿,轻度积水,尿检隐血(+)、蛋白微量,经地级市医院腹腔镜手术。现术后1个月,尿血不减,头晕乏力,腰酸绵绵,下肢浮肿,饮食如常,小便频数,大便偏干,舌质淡红,脉象细弱。证属肾虚失藏,尿血自下。治以六味地黄丸加味。山茱萸、山药、生地各15g,丹皮、泽泻、肉苁蓉、杜仲各10g,白茅根20g。水煎,每日1剂,分早晨、中午2次服。服药30剂后症状消除,继以六味地黄丸巩固疗效,随访3个月未复发。

(3)水肿尿血:镇某,20岁,2006年5月5日初诊。面浮肿,下肢轻度水肿,反复尿血,头晕乏力,腰膝酸软,纳谷不香,小便短少,大便尚调,舌淡苔薄,脉象沉细。尿检隐血(+),蛋白微量,白细胞(+)。证属肾虚络伤,气化不利。治以六味地黄丸加味。山药、生地、白茅根、车前草、萹蓄各15g,山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、荷叶各10g,仙鹤草30g。5剂,水煎,每日1剂。服后症状大减,尿血转阴,继服2个月症状消失,随访3个月未复发。

3.张琪辨治IgA肾病尿血证经验

(1)急性发作期

①风热扰络证:IgA肾病若因外感风热,热邪入里,热伤血络,则临床症见:发病后1~2天即见尿血鲜红或尿色如浓茶,恶寒发热,肢体酸痛,咽痛,舌边尖红,苔薄微黄,脉洪数或滑数。辨证:外感风热,热伤血络。治宜清热解毒。下焦湿热证:IgA肾病若因感受湿热之邪或饮食不节等而出现湿热蕴结证候,则临床症见:尿色鲜红,或尿黄赤,尿常规检测以大量红细胞为主,伴咽干口燥,五心烦热,口舌生疮,咽痛,或兼见尿道灼热或疼痛,腰酸痛,脉滑数,舌质红,苔白干。辨证:湿热蕴结。治法:清热利湿,凉血止血。

(2)慢性进展期

①气阴两虚证:IgA肾病患者反复出现血尿,迁延不愈,症见:周身乏力,气短心悸,腰酸膝软,咽干口燥,手足心热,舌淡,脉沉细或细数无力,属气阴两虚之证,用自拟益气养阴摄血合剂治疗。

②气阴两虚,湿热留恋证:IgA肾病患者反复出现血尿,迁延不愈,症见:肉眼或镜下血尿,尿黄赤而灼热,倦怠乏力,五心烦热,口干而黏,舌淡红,苔白微腻或少苔,脉细数。辨证属气阴两虚,湿热留恋。治法:益气养阴,凉血止血。

③阴虚内热证:IgA肾病患者反复血尿,迁延不愈,症见腰痛,手足心热,神疲乏力,腰膝酸软,气短心悸,头晕耳鸣,尿黄赤,舌红少苔,脉细数或沉数。辨证属阴虚内热,气虚固摄无力。治法:益气养阴,凉血止血。

④阴亏火动,迫血妄行证:IgA肾病患者症见:头昏腰酸,疲倦乏力,五心烦热,肉眼血尿或镜下血尿,舌红苔白少津,脉细数。辨证属肾阴亏耗相火妄动者,可用滋阴凉血辅以收敛法治疗。

马某,男,22岁,2004年11月7日来我院初诊,自述两个月前感冒后出现腰酸乏力、食少等症,家人带其至哈尔滨医科大学第二附院就诊,经病理活检确诊为IgA肾病。就诊时患者腰痛乏力,胃纳差,眠可,双下肢无浮肿,舌红,苔白,脉弦细。尿常规示Pro:(±),RBC:(++)。诊断为Ig肾病,辨证:气阴两虚,兼有血热。治法:益气养阴,清热凉血。方药:黄芪50g,太子参30g,枸杞子20g,菟丝子20g,茜草20g,藕节20g,地榆炭25g,棕榈炭20g,贯众20g,三七15g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g,金樱子25g,甘草10g。服上方2个月后,患者腰酸乏力、纳差明显好转。复查尿常规示RBC:(+),Pro:(-)。于上方去枸杞子、菟丝子、茜草、藕节、地榆炭、棕榈炭、贯众、半枝莲,加柴胡10g,黄芩10g,益母草30g,车前草15g,麦冬20g,茯苓20g,黄芪改为20g。此后,在本方基础上加减长期服药,复查尿常规示RBC:(±),Pro:(-)。

治疗体会:IgA肾病临床最大的特点就是肉眼或镜下血尿,或伴有轻度蛋白尿。张老认为:疾病初期,病势颇急,尿血量多,呈肉眼血尿者,尚属易治。而久病血尿,时轻时重,反复发作,肉眼与镜下血尿交替出现,病势虽缓,然治愈颇难。久病血尿,以气虚统摄失职为多,血尿日久必伤阴分,且湿热内停又易灼伤血脉,故主张用益气养阴、利湿清热、凉血止血法施治。在此基础治法上,加白茅根、瞿麦、小蓟等通淋止血之品。若兼有热象者,加栀子、生地等以凉血止血;若湿热渐去,常配龙骨、牡蛎、海螵蛸、茜草以增强收涩止血之力。此时纯用益气养阴、收涩止血之品,恐过于壅滞留邪,每加大黄3~7g,以疏泄气血,使补而不滞,摄而不凝,且大黄更有清热止血之妙。此外,IgA肾病发展到慢性迁延期常兼见瘀血之证,在临床辨证治疗中,若能辨证精当,巧妙运用活血化瘀之品,往往能收到很好的治疗效果,但亦不能滥用,若用之不当,则往往会加重病情。所以,在治疗IgA肾病中,运用活血化瘀之品应当慎重。

小结

1.尿血属于中医血证范围,病变部位在肾与膀胱。经过系统治疗,大多数能治愈,一般预后良好。

2.尿血的原因可根据血尿伴随的症状及患者年龄、性别等进一步综合分析,对不能确定者应随访、观察,必要时可进行膀胱镜、尿路造影、肾动脉造影、肾活组织等特殊检查,找出出血的原因。对于一时难以确诊者,应注意观察和随访。

3.尿血总的病机是气火逆乱,血不循经,络伤血溢。病理性质有虚实之分,实证为气火亢盛,虚证一为阴虚火旺,灼伤血络,一为脾气虚弱,血失统摄。辨证当分清实火和虚火,阴虚和气虚。

4.治疗原则为治血、治火、治气。尿血临床上以火热居多,不宜长期用苦寒药,中病即减或中病即止;临证当注意虚实的联系和转化,采取相应的处理。如离经之血蓄积为瘀者,治应祛瘀止血,不宜单纯用苦寒或止敛。对长时间治疗无效者,一定要慎重其事,中西医结合,取长补短。

5.预防与调护。注意补充水分,多饮水;控制含糖饮料的摄入;食品忌过咸,少饮或不饮酒,宜食新鲜水果;注意劳逸结合,适当控制性生活。

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