01
病 史 简 介
患者男性，57岁，因左上肢爆发性乏力数分，恢复后3周入院。患者12年前曾查体并造影不测发现右侧大脑中动脉瘤（影像材料已遗失，家属述陈述提醒瘤体8mm）。因未采用开颅计划未进一步治疗。本次发病后于本地病院就诊，CT提醒右侧中颅窝区异常类圆形高密度影，考虑动脉瘤。患者遂来我院诊治，以右侧大脑中动脉瘤收入院。
既往史：体健。查体无明显阳性体征。
02
术 前 检 查
图1 CT 提醒右侧中颅窝区异常类圆形高密度影，考虑动脉瘤。（2022-8-14，双鸭山煤炭总病院）
DSA（2022-9-7）：右侧大脑中大动脉瘤，瘤颈近侧M1狭小约50%。大小19.1mm×16.1mm×15.2mm，宽颈，瘤颈远侧载瘤动脉呈明显梭形扩大，近分叉处曲径3.1mm，瘤颈近侧载瘤动脉曲径2.3mm。左侧椎动脉起始部中度狭小。
图2 动脉瘤3D 及左侧椎动脉起始部狭小。
图3 右侧颈动脉正位DSA。
图4 右侧颈动脉侧位DSA。
03
术 前 分 析
病变阐发及手术方案：考虑病灶为宽颈大动脉瘤，瘤体远测载瘤动脉瘤呈梭形扩大的病理形态，因而该动脉瘤经12年的演变，现实已改变为梭形动脉瘤。连系病人已经呈现脑缺血的TIA的表示，为瘤内栓子构成形成缺血症状，因而，手术指征明白。
手术体例：开颅手术动脉瘤夹闭术及分叉近侧架桥均不克不及制止远期病灶血管梭形扩大向远端演变的发作，分叉部远侧架桥存在三收血管架桥的手术复杂性和高风险，别的，患者十余年至今不采用开颅手术。若接纳血管内治疗，单纯栓塞动脉瘤不适宜，传统收架辅助栓塞因有收架受挤压影响及术后缺血并发症发作的风险，亦不适宜。可行计划为血流导向安装（Pipeline）植入。存在风险是：
收架疝入动脉瘤内发作分裂出血；
瘤颈近端M1狭小影响收架的翻开形成远端缺血发作。
若何躲避风险是手术的难点。LVA起始部狭小，无症状且非重度，暂察看随访。
04
手 术 过 程
成立通路01
Tracend 200微导丝在微导管庇护下小心通过动脉瘤，并交换Tracend 300微导丝，送入Marksman收架微导管，并足够伸展释放Marksman的张力及送入时产生的扭曲形态，制止脱入动脉瘤腔内，为收架送入供给优良通路。
图5 送入收架微导管Marksman。
释放收架02
迟缓释放收架，一次成形，胜利释放。随即造影见大脑中动脉分叉以远显影欠安。
图6 Marksman伸展后送入Pipeline。
图7 蓝箭为分叉部以远显影欠安，红箭为狭小。
术中血栓处置03
考虑收架内血栓构成，或因瘤颈近侧狭小形成收架翻开不良。即刻赐与盐酸替罗非班氯化钠打针液6ml，静推。同时行狭小处赛诺2.0mm×9mm球囊扩大。
图8 红色箭头所指为Gateway球囊。
效果未到达大部门恢复。进一步再赐与Gateway2.5mm×12mm球囊扩大。再造影，狭小大部门改进，分叉部以远血流恢复至一般。
图9 红色箭头所指狭小大部门改进，远端血流恢复一般。
图10 左图术后造影剂明显滞留动脉瘤内，右图蒙片见收架贴壁优良.
05
术后办理及病情
掌握收缩压130mm，继续口服双抗（阿司匹林100mg，qd；替格瑞洛90mg，bid）；肝素继续泵入维持抗凝48小时；激素甲强龙80mg，滴斗入液，bid；补液、撑持、对症治疗。
术后患者无不适。查体无异常改动。术后第二日出院。两周后随访无异常反响。
图11 出院2周本地CT：可见收架高密度影及动脉瘤内血栓。
图13 患者出院后2周。
06
讨论与体味
大脑中动脉瘤是常见的颅内动脉瘤之一，约占颅内动脉瘤的19.1% [1] 。因大脑中动脉（MCA）剖解构造特殊，动脉瘤形态特征复杂，与其它部位动脉瘤比拟，总体疗效较差。治疗体例的选择上，MCA大动脉瘤传统的外科手术为动脉瘤夹闭术、血管架桥动脉瘤孤立术，但仍存在动脉瘤残留、复发、载瘤动脉瘤或远侧分收动脉缺血脑堵塞、颅内传染、颅内血肿等风险。而血管内治疗的弹簧圈栓塞术、收架辅助动脉瘤栓塞术也面对动脉瘤复发、栓塞不完全的问题。因而在大脑中动脉动脉瘤治疗的选择上目前仍存在不合。但跟着血管内治疗素材的开展、治疗手艺的朝上进步与娴熟，出格是血流导向安装、扰流安装的引入，使得包罗复杂动脉瘤在内的MCA动脉瘤得到有效治疗，为MCA动脉瘤的治疗供给新的填补。
本病例初看动脉瘤为囊状宽颈大动脉瘤，但动脉瘤累及载瘤动脉较长，且瘤颈远侧端以远血管呈明显梭形扩大，均属于病灶范畴，因而，病灶实则为梭形大动脉瘤，是复杂的MCA大动脉瘤。又因动脉瘤近侧紧邻的M1段血管存在中度的狭小，为易发作缺血的病变血管，因而，该病变区域存在出血、缺血病灶共存的特殊复杂情状。同时，治疗上也存在复杂性，收架辅助动脉瘤栓塞在治疗此类梭形动脉瘤复发率较其它部位高，通俗收架也不克不及很好掌握血管梭形扩大的停顿，故不适宜选择该术式。
针对患者血管病灶选择血流导向安装较为适宜。但动脉瘤囊状部门较大，约19.1mm×16.1mm×15.2mm，能否同时动作脉瘤平行栓塞手艺，以避免部门患者单纯植入血流导向安装后动脉瘤迟发性分裂出血。考虑到弹簧圈较栓塞后挤压Pipeline形成内狭小血流不顺畅，同时动脉瘤近侧M1段狭小，继而引发缺血事务发作。为避免术中、术后缺血事务发作，降低手术操做的复杂性，遂讨论后决定接纳单纯植入血流导向安装植入术。进一步需要考虑的是M1段狭小若何处置?若先行预扩，将扩大瘤内血流、增加动脉瘤壁压力，增加动脉瘤分裂风险；也存在球囊扩大中脱入瘤腔内刺破动脉瘤的风险。因而选择Pipeline植入后察看血流改变，备用狭小处后扩的处置体例较稳妥。如斯即简化了手术操做，又能降低手术风险。术中操做现实情状印证了术前的判断与讨论后的决策。Pipeline释放后M1段的狭小处收架翻开不敷够，即刻赐与后扩处置，顺利施行后改进恢复了血流。简化了手术步调，降低手术时间和麻醒时间，大大节约了手术素材费用。
该病例治疗体味如下：
足够评估病灶，选定更佳手术计划。本病例虽为复杂动脉瘤，选择简单治疗术式获得了优良疗效。
术中胜利应用载瘤动脉瘤内伸展收架微导管手艺。通过MCA远端300mm支持微导丝足够伸展收架微导管（Marksman），完全释放其扭曲凸入瘤腔内的张力，将其伸展，连结更大化伸曲形态，为收架输送平顺释放成立平安优良的通道。
围手术期血压的准确办理是治疗胜利的必备前提。术前、术中掌握血压一般范畴，术后掌握血压不高于130/85mmHg。
从本病例看，关于复杂的大脑中动脉瘤，接纳血流导向安装置入的血管内治疗办法可行、有效。但要根据患者病情、病灶及四周血管停止个别化的治疗。远期效果需要更多病例闪现，也有待于进一步跟踪、随访和陈述。
参考文献
[1] 周良辅. 现代神经外科学( 第二版). 上海：复旦大学出书社，2015.1027
术 者 简 介
倪陶义
解放军总病院第一医学中心
解放军总病院第一医学中心神经外科副主任医师：
处置神经外科工做20余年。擅长颅内动脉瘤、脑血管畸形、缺血性脑血管病的介入治疗，在重度颅脑外伤和并发症的诊治及神经外科重症疾病的救治与办理方面有丰硕经历。在脑血管病、颅脑外伤、神经重症等方面已颁发多篇论文。现任北京医学会神经外科分会血管内治疗组委员。
王君
解放军总病院第一医学中心
解放军总病院第一医学中心神经内科学部神经介入科主任
医学博士，主任医师，传授
国度卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会副主任委员
中华医学会神经病学分会神经血管介入协做组副组长
中国卒中学会神经介入分会青委会副主任委员
中国卒中学会复合介入神经外科分会常务委员
北京医学会神经外科分会神经外科疾病血管内治疗学组副组长
北京医学会介入医学分会复合手术学组副组长等职。
解放军总病院神经内科学部神经介入科主任，国度天然科学基金评断专家。本科结业于解放军第四军医大学临床医学系，曾国度公派美国约翰霍普金斯大学、纽约州立大学布法罗医学院和南卡罗莱纳州立医学院做拜候学者，持久处置神经介入工做。
担任《中国脑血管杂志》、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《介入放射杂志》、《中国现代神经疾病杂志》等多个杂志的编委、审稿专家。以第一负责人承担国度天然科学基金、科技部重点研发方案等多项国度基金项目，获戎行医疗功效二等奖、三等奖各1项，在国表里期刊颁发论文50余篇，主译神经介入专业著做3部。
END