内源性呼气末正压（PEEPi）的发作机造、评估及处置[第110期]

做者：周兆斌-知行

在机械通气的患者中，常会碰到部门患者呈现不克不及阐明的心动过速、低血压或者明明患者每次呼吸都十分吃力然而又不克不及每一次都触发呼吸机，形成那种形态的原因有良多，此中内源性呼气正压是比力常见的因素之一，本文就内源性呼气正压（PEEPi）的相关内容停止简单的梳理。

一、定义

一般人在呼气末，肺组织恢复到一般的功用残气位，感化力标的目的相反的肺的弹性回缩力和胸廓的弹性回缩力到达平衡，此时呼吸系统的静态回缩力为零，即肺泡内压力与外界大气压力相等，呼气气流停行。当各类原因呈现招致患者呼气不顺畅或没有足够的呼气时间，呼气不完全，呼气末时肺泡内残留的气体相对过多，肺泡内压力高于大气压，呈正压形态，此即为PEEPi。

在英文中与PEEPi相关的描述有：

内源性PEEP(intrinsic PEEP，PEEPi)； 主动PEEP(auto-PEEP，AP)； 外源性PEEP(extrinsic PEEP，PEEPe)； 总的呼气末肺泡压(total PEEP)。

二、发作机造及原因

i）气道阻力增加，呼出气流受阻，肺内气体呼吸时不克不及完全呼出；

ii）过高的潮气量，当潮气量过高又有严峻气流阻塞时，更容易引起呼气不完全；

iii）呼吸频次过快，呼气时间相对缩短，加重气道的陷闭；

iv）慢阻肺患者存在肺弹性纤维的毁坏，气道易陷闭。

三、PEEPi对机体的影响

PEEPi对ARDS和急性肺损伤(ALI)等EELV削减性疾病有必然积极感化,在某种水平上可阻遏肺泡进一步陷闭，从而改进肺泡内气体的氧合。但大大都情状下以其倒霉影响为主。

ⅰ）胸内压增高，影响血活动力学，使静脉回心血量降低，容易形成低血压和肺气压伤；

PEEPi→肺泡内压↑/胸腔内压↑→肺内血管床/胸内大血管/心脏受压→肺血管阻力↑/中心静脉压↑/右心后负荷↑→心排量↓。

ⅱ）增加呼吸功与氧耗量，招致呼吸困顿，患者在触发机械通气时必需先克制PEEPi后才气产生吸气负压；

PEEPi(吸气阈值负荷)/膈肌初长度（机械优势）→膈肌做成效率低→膈肌委靡。

ⅲ）毁坏人机协调性，骚乱呼吸机触发，影响血活动力学及呼吸系统力学监测。

四、PEEPi的测定

在相关研究中，大部门机械通气的患者都容易产生PEEPi,或高或低。

若何相对精准的测定内源性的呼气正压呢？目前临床上常用的办法有以下几类：

ⅰ）呼气末阻气绝流法（EEO法）。即测定零流速压力，通过呼气末将气道阻断，待气流停行、肺内压力从头到达平衡时所测的气道压力即为总PEEP。

操做：在呼气相最初0.5s，按呼吸机的呼气末暂停钮封闭气道，闭应时间约为1-2s，察看气压表上的压力读数或从呼吸力学曲线上获得响应的数值。

ⅱ）食管球囊法：自主呼吸时接纳食管球囊，通过测定吸气气流起头呈现时食管压(反映胸内压的改变)下降幅度即反映PEEPi的大小。原理为当膈肌起头收缩时在需先克制PEEPi, PEEPi曲至降为0时，才产生吸气气流，但此过程中食管压力是改变的；食管内压测定虽能反映出PEEPi的严峻水平，但临床上难以常规开展。

ⅲ）吸气末肺容积的测定：测定吸气末肺容积(end-inspiratory lung volume，VEI)的办法为使患者彻底放松，颠末30-60s的呼吸暂停后丈量此段时间内呼出的气体量。如连结VEI低于18-20ml/kg则发作并发症的几率将大大削减。VEI测定需要肌松和容量丈量安装，难以常规停止。

ⅳ）电磁阻抗法(EIT)动态监测法：比来有学者摸索用EIT手艺监测慢阻肺患者的PEEPi程度，不单能反映PEEPi的程度，还能动态察看动态过度充气的形态散布，具有很好的应用前景，值得进一步研究。

除此之外，临床还有续断手艺法、静态压力-容量曲线法、PEEP取代法、陷闭气体释放法、气道启齿处持续笔录流量和压力法等。

但要留意的是，无论是呼气末阻断法仍是食管球囊法，测出的PEEPi城市较现实的PEEPi大。

五、PEEPi的处置

ⅰ）降低通气需求：如过度喂养和/或过量摄入碳水化合物会过度增加二氧化碳的产量。因而准确的营养撑持将削减二氧化碳，从而促进通气。此外，缓解患者严重情感以及尽可能削减无效死腔也很重要。

ⅱ）降低气道阻力：肃清痰液连结呼吸道畅达;恰当增加气管插管和呼吸管道的口径;扩大收气管，如应用β2受体冲动剂、茶碱、激素等药物;

ⅲ）PEEP匹敌PEEPi：常规有三种办法来设定更佳的PEEP。

(1)根据所测PEEPi的大小加用PEEPe, PEEPe更大可加至所测PEEPi的75%~85%;

(2)从低程度起头逐步增加PEEPe的程度，同时监测吸气峰压和吸气平台压，以不引起吸气峰压和吸气平台压升高的更大PEEPe较为安妥;

(3)也可从低程度逐步加大PEEPe的程度，同时察看人-机协调性，人-机协调性更佳时的PEEPe程度比力适宜。

除此之外，通气形式的改动也可能降低PEEPi；如Conti等人通过将通气形式从SIMV切换到PSV，将COPD患者的PEEPi从17cmH20降低到7cmH20：呼吸频次从31次/分降低到13次/分。

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