四肢关节疼
郝某，女性，30岁，华北无线电厂工人。1965年12月6日初诊。四肢关节疼 10 余年，遇冷即发，近三四年来爆发较频，常有头晕、四肢逆冷，气候刚冷手足即呈现冻疮，口中和不思 饮，苔白润，舌量暗红，脉沉紧。此属荣卫倒霉，寒凝血滞之证。治以调荣和卫，温通气血。予当归四逆汤:当归 10g，桂枝10g，白芍10g，细辛10g，炙甘草6g，通草6g，大枣5枚。成果:上药服3剂，四肢觉温，继服 20 余剂四肢冷及关节疼消弭。(冯世纶.经方传实.北京:中国中医药出书社，2010)
末梢神经炎
患者，男，58 岁。2012年11 月3日就诊。主诉:四肢麻木 1年余，尤以双脚大姆趾为重，且双下肢繁重无力，屈伸倒霉，运动不灵敏。自觉四肢发凉，皮肤变厚，觉得痴钝。受凉更甚，得热则减。在他院查抄诊断为末梢神经炎，赐与维生素B1、维生素B、维生素C和胞二磷胆碱等治疗，效果不明显，故转中医治疗。体格查抄:四肢冰冷，双足觉得痴钝，舌量淡苔白薄，脉沉细。西医诊断:末梢神经炎。中医诊断:痹证(着痹)，证属贫血受寒，阻拦阳气，经脉失养。治官温经散寒，养血通脉。处方:当归15g，桂枝10g，赤芍10g，通草3g，细辛6g，川牛膝12g，鸡血藤15g，吴茱萸5g，木瓜 10g，炙黄芪15g，威灵仙15g，路路通 10g，秦艽 15g，炙甘草6g，大枣5枚。水煎服，每日1剂，迟早分服。嘱用煎药的剩余药渣加水适量，煎 20 分钟。参加白酒 50mL，重洗双下肢，每次 20~30分钟。经上药治疗1个月余，双下肢麻木好转， 双腿发凉消逝。
按:本患者证属中医店麻木的范围，临床表示为四肢远端的麻木、痛苦悲伤、发凉等症状。 中医认为外受寒湿之邪为本病的外因， 情志内伤、肝肾不敷、气上血亏虚为本病的内因。本病案导师以当归四逆汤治疗，取其温经青散寒，养血通脉之成效。方中加黄芪行 气行痛，加用鸡血藤、牛膝以加强养血活血通脉之成效，并以吴茱萸、威灵仙、木瓜、路路通、秦艽温经散寒、祛风、行痛。全方用之，药证合拍，疾病得除。当归四逆汤主证贫血受寒，手足厥冷，脉细欲绝。因为患者贫血寒凝部位的差别，也可呈现响应的临床表示。若寒滞经脉，留于关节，则四肢关节痛苦悲伤，或身痛腰痛:若寒凝胞官，则见月经后期，经期腹痛，经血量少色暗:若寒凝腹中，则胃脘腹部冷痛。故伊达伟导师在详细临床运用中，绝非仅限于治疗手足厥寒证，根据“异病同治”的原则，凡属阳气不敷、营血亏虚、寒邪凝滞的病证均可用之。[曹靖宇，王莉民.伊达伟副主任医师运用当归四逆汤验案3则.中医研究、2013，26(3):53-547]
风湿性关节炎
患者，男，32 岁。2011 年8月24 初诊。主诉:自觉四肢酸 困痛苦悲伤3个月余，尤以双下肢膝关节为重，近1个月痛苦悲伤渐开展至双肘关节、腕关节，呈游走性，痛苦悲伤关节活动倒霉，无明显晨僵现象，伴随腰部痛苦悲伤，哈腰活动受限，无胸闷、心悸。遇冷更其，得热则舒。曾在西病院诊断为风湿性关节炎，服西药治疗病情无好转。就诊时查:四肢末端小关节无畸形，四肢冰冷，舌量淡胖，舌苔白薄，脉沉细缓。体格检杳:脊柱无畸形，第 4、第5 腰椎有轻压痛，双膝关节轻度肿胀，轻压痛，不红，部分皮肤温度不高。腕、肘关节无红肿，无压痛。生化查抄:抗链球菌溶血素“O”(ASO)756IU/mL，F ESR79mm/h，类风湿因子(RF)(-)。西医诊断:风湿性关节炎 中医诊断:痹证(行痹)，证属贫血寒侵，经脉阻滞。治宜温经散寒，养血通脉。赐与当归四逆汤加味。处方:当归15g，桂枝10g，赤芍10g，细辛6g，通草4g，木瓜12g，生黄芪20g，独活10g，桑寄生15g，川牛膝 10g，川芎6g，鸡血藤15g，炙甘草6g，大枣5枚。水煎服，每日1剂，迟早分服。然后用煎药的剩余药渣加水适量，煎20分钟，重洗四肢，每次 20~30 分钟，并嘱每天多活脱手脚。治疗 20天余，痛苦悲伤消逝，活动自若。
按:四肢关节痛苦悲伤属于中医学痹证范围。患者职业为司机， 四肢活动较少，招致气血亏虚，再加感触感染风寒湿邪，经脉痹阻，欠亨则痛，治疗用当归四逆汤温经散寒，养血通脉。导师在此用赤芍而不消白芍，意在取活血祛瘀行痛之功;同时参加黄芪以补气，气行则血行;参加独活、桑寄生、川牛膝、川芎、鸡血藤在于祛风散寒，活血通络。纵不雅全方，共奏温经通络、散寒行痛之效。[曹靖宇，王莉民，伊达伟副主任医师运用当归四逆汤验案3则.中医研究，2013，26(3):53-547]
雷诺病
患者，男，55岁。2008年5月12日初诊。主诉:双手指指 端紫红(雷诺征)，口干、乏力、多食 13 年，加重1个月。现病史:1995年因周期性麻木住院，测空腹血糖(FBG)7.0mmol/L，饮食运动掌握，2000 年用拜糖平、活血通脉胶囊，FBG掌握在8~9mmol/L，2005年改文用胰岛素泵。刻下症:双手指指端紫红(雷诺征)，口干乏力， 偶有头晕头痛，手足凉，怕冷，手足麻痒，四肢肌肉偶有振跳， 血糖欠安时皮肤瘙痒，情感暴躁，夜间盗汗，性功用下降，多食易饥，眼干涩，眼皮跳动，无视物模糊，二便调，舌苔黄厚，脉沉细，体量指数(BMI)24.7，血压 106/80mmHg。既往史:周期性麻木13年;血压一过性增高至140/110mmHg;阑尾炎术后30年。查抄示:糖化血红卵白(HbA1c)8.4mmol/L，FBG10.56mmo/L，血肌酐(Cr)8.9umolL，血尿素氮(BUN)5.51umol/L，尿白卵白排泄率3.09，空腹C肽0.54。尿常规阴性。下肢血管超声未见异常。现服药:糖适平30mg，1日3次。胰岛素泵:根底量 16.2IU，早、中、晚各7.6IU。西医诊断:2 型糖尿病。中医诊断:四周性麻木，血痹虚劳证。方药:当归15g，川桂枝 30g，细辛 30g，白芍 30g，黄芪45g，鸡血藤30g，首乌藤30g，蜈蚣2条，黄连30g，干姜9g，炙甘草 15g。2008年6月9日二诊:服药28剂后，双手指端紫红好转，头晕头痛根本消逝，仍有生气时血管胀感，性功用改进不明显，易怒减轻，脾气较前安然平静，现精神明显好转，体力好转，手部抽搐，手臂、胸部、眼睑肌肉润动，饮酒时明显，左手甚，腰以下发凉，皮肤发痒，餐后血糖颠簸范畴大，FBG 掌握可。查抄示:FBG7.2mmol/L，2小时血糖9.9mmol/L，原方加造川草乌各15g(先煎4小时)。2008年7月7日三诊:服药28剂后，雷诺征现象好转 90%，头晕、血管胀感、汗多稍好转，性功用略有改进。暴躁易怒，健忘，乏力，血糖仍有颠簸，HbA1c6.8%，血压115/70mmHg，苔厚腻，脉沉弱。方药:造川草乌各15g(先煎4小时)，当归15g，川桂枝30g，白芍30g，细辛30g，蜈蚣4条，黄芪45g，鸡血藤30g，陈皮9g，砂仁6g。2008年8月4日四诊:服药28剂后，雷诺征好转 90%，性功用改进20%摆布，头晕根本消逝，暴躁易怒好转，纳眠可，二便调，血压112/76mmHg，苔微白腻， 细颤络滞，脉沉细。方药:8月4日方去陈皮、砂仁，加淫羊藿30g，红参6g(单煎)，鹿角霜 9g。
按:患者以双手指指端紫红，手足冷凉、麻、痒，性功用下 降，口干，乏力，暴躁易怒，多食易饥，脉沉细为次要症状，西医诊断为雷诺病，中医古籍记载中没有雷诺病的病名，本病属于脉痹、血痹等范围,《素问·厥论》指出:“气因于中，阳气衰，不克不及渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。”患者消渴日久，阴损及阳，肾阳虚衰，髓寒骨冷，阳气不敷，不克不及温达于四末;而又贫血，经脉受寒，寒凝血瘀，气血不相顺接，所以手足冷凉，紫绀和潮红混合而至，发麻，以至痛苦悲伤，脉细欲绝，是以“经络寒”。《伤寒论》经文中早有阐述，“手足厥寒，脉细绝者，当归四逆汤主之”:同时，患者兼有口干、手力、多食易饥等消渴的次要表示，从其舌苔厚腻能够看出，本病为患者体内之浊气较重，脾虚胃滞，失于运化，上泛于表而成。全师辨认患者当为血痹虚劳之证，以温阳散寒，养血通脉，苦辛降糖做为治疗原则，接纳当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减为根底方治疗。本病的治疗特色在于应用药较多，彼此共同使组方精炼，临床疗效颇佳。方中当归辛温，为血中之气药，能散内寒而和血，配伍芍药可养血和营，配伍黄芪则补气而行血;桂枝与细辛配伍，既可疏厥阴血分之风，又可散厥阴血分之寒，古有“细辛不外钱”的说法，但此方中细辛用量达30g，也未见任何毒副感化;芍药、炙甘草配伍，为和阴阳、调营卫的常用至药对，缓急行痛;雷诺病的患者多为性格暴躁易怒、情志不疏之人，临床上糖尿病勃起功用障碍也多与肝气不舒有关，所以当归配蜈蚣为治疗此病的经历药对，二药皆入肝经，当归活血祛瘀为 主药，佐以蜈蚣补肝柔肝，荣养宗筋，共奏行气通络、活血起痿之功;鸡血藤、首乌藤各 30g，用于糖尿病以及各类四肢痛苦悲伤，有养血活血、通经活络的效果;黄连与干姜辛开苦降，寒热并调，为降血糖的常用经历药对。二诊时，患者手指端紫红的症状好转，故守方继进，在原方根底上参加造川乌15g，加强温阳散寒之力，药证相合;三诊时，疾病治疗可算初步收效，雷诺病减半，血糖目标也有下降，皮肤瘙痒好转，原方继服，患者性功用改进仍不明显，遂加浮羊藿温补肾阳，祛风除湿，现代药理表白，它的提取液有促进精液排泄，增加雄性激素的感化，前人言:“丈夫绝阳不起，筋骨挛急，可用之。”后又将蜈蚣2条增至4条，加强荣养宗筋之效，末在四诊时，获得初效，以后随证治疗，并以原方继进，治疗半年，病情不变。「逄冰，赵锡艳，彭智平，等.仝小林传授当归四逆汤在血管性疾病中的应用举隅.浙江中医药大学学报，2013，37(4)395-397，400]
脱疽
林某，男，40岁。1999年5月10日初诊。患者嗜烟酒，1 个月前呈现左下肢麻木，皮肤发凉，未就医。近2周来左下肢呈现痛苦悲伤，活动后痛苦悲伤加重，喜暖恶凉，步履跛行，睡眠一般，食纳及二便尚可。查左足部皮肤暗红，触之冰冷，舌量淡苔薄白，脉沉迟，左足跌阳脉搏动削弱。下肢血流图提醒:左下肢动脉缺血。西医诊为血栓闭塞性脉管炎。中医诊断:脱疽。证属湿阻寒凝，经脉欠亨。治宜温经散寒，活血通脉。方用当归四逆汤加减。处方:当归 10g，白芍10g，桂枝10g，细辛3g，通草5g，炙甘草5g，鸡血藤10g，情不牛膝 10g，生薏苡仁30g，水蛭6g。7剂，水煎服，嘱戒烟酒，江主意肢体保暖，防足部外伤。5月17日复诊:左下肢痛苦悲伤症状稍缓解，饮食、睡眠及二便一般。上方加红花6g，丹参10g，7剂继服。5 月25 日三诊:诸症明显好转，皮肤颜色趋于一般，左趺阳脉搏动较前明显有力，治疗有效，守17日方继服，隔日1剂，连服1个月。1个月后复诊:下肢痛苦悲伤消逝，皮温皮色一般，足背动脉搏动一般，无不适，临床治愈。
按:脱疽相当于现代医学的血栓闭塞性脉管炎，是一种累及 血管的炎症和闭塞性病变。主因肝肾亏虚、脾虚不健、湿阻寒凝、经脉欠亨所致。脾肾阳虚不克不及温养四肢，复感寒湿之邪，气血凝滞，四肢不充，则肢体呈现麻木、痛苦悲伤、恶寒曲温，日久寒湿郁而化热蕴毒，湿毒浸淫，肢末失养则焦黑坏死以至脱落，病久则气血两虚。笔者认为本方仅适用于脱疽早期证属寒湿凝滞型，而不适宜其他证型。[ 徐亚君.异病同治例析.适用中医内科杂志，2004，18(2):112-113]
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本文转自：《名老中医丹方医案》，编纂:徐一涵； 图片来源于pexels，若侵权删除。
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